CHAPTER
8
8.1. ACUTE AND CHRONIC PANCREATITIS
|
CHƯƠNG
8
8.1. VIÊM TỤY CẤP VÀ MẠN
|
|||
Method of George Van Buren, II, MD; and William E. Fisher, MD
|
Phương
pháp của hai Tiến Sỹ Y học George
Van Buren, II, và William E. Fisher
|
|||
Translated by:
Nguyen Thi Kim Tuyen:
|
Người dịch:
Nguyen Thi Kim Tuyen: kimtuyennguyen4444@gmail.co |
|||
CURRENT DIAGNOSIS
•
Acute pancreatitis is usually caused by gallstones, and chronic pancreatitis is usually caused by alcohol
abuse.
•
Other less-common causes of acute and chronic pancreatitis are considered only when gallstones and
alcohol are definitively ruled
out.
•
Pancreatic cancer and chronic pancreatitis can sometimes be difficult to distinguish.
|
Chẩn đoán hiện hành
• Viêm tụy cấp thường được gây ra bởi sỏi túi mật và viêm
tụy mạn thường do lạm dụng rượu.
• Nguyên nhân ít phổ biến khác của viêm tụy cấp và mạn
chỉ được xét đến khi sỏi túi mật và rượu được loại bỏ chắc chắn.
• Ung thư tụy và viêm tụy mạn thỉnh thoảng khó có thể
chẩn đoán phân biệt.
|
|||
CURRENT THERAPY
•
There has been a recent trend toward conservative medical therapy for acute and chronic pancreatitis,
reserving surgery as a last resort.
• In
acute pancreatitis, try to avoid necrosectomy except in the setting of infected necrosis with organ
failure.
•
Asymptomatic pseudocysts can generally be observed.
•
Persistent symptomatic pseudocysts can often be addressed endoscopically.
• Medical
therapy for chronic pancreatitis includes pain management, nutrition, diabetes control, and
cessation of drinking alcohol and
smoking.
•
Surgical treatment for chronic pancreatitis currently favors strict patient selection and
parenchyma-preserving techniques.
|
Điều trị hiện hành
• Gần đây có xu hướng hướng tới điều trị nội khoa bảo tồn
đối với viêm tụy cấp và mạn, giữ điều trị ngoại
khoa lại như là lựa chọn cuối cùng.
• Trong viêm tụy cấp, cố gắng tránh cắt bỏ hoại tử ngoại
trừ trong bối cảnh hoại tử nhiễm trùng kết hợp với suy tạng.
• Nang giả không
triệu chứng thường có thể được theo dõi.
• Nang giả có triệu
chứng dai dẳng thường có thể được giải quyết bằng nội soi.
• Điều trị nội khoa
đối với viêm tụy mạn bao gồm kiểm soát đau, dinh dưỡng, kiểm soát đái tháo
đường, và ngừng uống rượu và hút thuốc.
• Điều trị ngoại
khoa đối với viêm tụy mạn hiện
nay tuân thủ việc chọn lựa nghiêm ngặt bệnh nhân và kỹ thuật bảo tồn nhu mô
tụy.
|
|||
8.1.1.
ACUTE PANCREATITIS
Acute
pancreatitis is an inflammatory disease of the pancreas that is associated with little or no fibrosis
of the gland. It can be initiated by
several factors including gallstones, alcohol, trauma, and infections, and in some cases it is
hereditary (Box 1). Very often, patients
with acute pancreatitis develop additional complications such as sepsis, shock, and respiratory
and renal failure, resulting in considerable
morbidity and mortality.
|
VIÊM TỤY CẤP
Viêm tụy cấp là
bệnh viêm của tụy liên quan đến xơ hóa ít hoặc không xơ hóa tuyến tụy. Nó có
thể được khởi phát bởi một vài tác nhân bao gồm sỏi túi mật, rượu, chấn thương,
nhiễm trùng và trong một số trường hợp là do di truyền. (Hộp 1). Thường hay gặp bệnh nhân với
viêm tụy cấp phát triển biến chứng phụ như nhiễm trùng huyết, sốc, suy hô hấp
và suy thận dẫn tới một tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong đáng kể.
|
|||
Epidemiology
The
annual incidence is of acute pancreatitis is probably about 50 cases per 100,000 population in the
United States. Roughly 3000 of
these cases are severe enough to lead to death.
|
Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc viêm tụy cấp hằng năm khoảng 50
trường hợp trên 100,000 dân ở Mỹ. Khoảng 3000 trong số
các trường hợp này nặng đến mức tử vong.
|
|||
Risk Factors
Biliary
tract stone disease accounts for 70% to 80% of the cases of acute pancreatitis. Alcoholism accounts
for another 10%, and the remaining10%to20%is
accounted for either by idiopathic disease or by
a variety of iatrogenic and miscellaneous causes including trauma, endoscopy, surgery, drugs,
heredity, infection, and toxins.
|
Yếu tố nguy cơ
Bệnh sỏi đường mật
chiếm 70-80% các trường hợp viêm tụy cấp. Lạm dụng rượu chiếm 10% khác và
10-20% còn lại hoặc do bệnh tự phát hoặc do điều
trị và các nguyên nhân khác, bao gồm chấn thương, nội soi, phẫu thuật,
thuốc, di truyền, nhiễm trùng và nhiễm độc chất.
|
|||
Pathophysiology
Pancreatitis
begins with the activation of digestive zymogens inside acinar cells, which cause acinar
cell injury. Digestive zymogens are
colocalized with lysosomal hydrolase, and cathepsin-B catalyzed trypsinogen activation occurs,
resulting in acinar cell injury
and necrosis. This triggers acinar cell inflammatory events with the secretion of inflammatory
mediators. Studies suggest that the
ultimate severity of the resulting pancreatitis may be determined by the events that occur subsequent to
acinar cell injury. These
include inflammatory cell recruitment and activation, as well as generation and release of
cytokines, reactive oxygen species, and
other chemical mediators of inflammation, ultimately leading to ischemia and necrosis. Early
mortality in severe acute pancreatitis
is caused by a systemic inflammatory response syndrome with multiorgan failure. If the patient
survives this critical early
period, a septic complication caused by translocated bacteria, mostly Gram-negative microbes from the
intestine, leads to infected
pancreatic necrosis. Late deaths are caused by infected necrosis, leading to septic shock and
multiorgan failure.
|
Sinh lý bệnh
Viêm tụy bắt đầu
với sự hoạt hóa tiền enzyme tiêu hóa trong tế bào nang, được tạo ra bởi tổn
thương tế bào nang. Tiền enzyme là đồng vị với enzyme thủy phân lysosome và diễn
ra sự hoạt hóa
trypsinogen với cathepsin-B làm xúc tác gây tổn thương và hoại tử các tế bào nang. Điều này làm khởi phát các sự kiện viêm tế bào nang với việc tiết ra các chất trung gian
gây viêm. Các nghiên cứu chỉ ra rằng độ trầm trọng cao nhất của viêm tụy xảy ra
có thể
được xác định bởi những sự kiện diễn ra sau tổn thương tế bào nang. Những sự kiện này gồm ngưng tập và hoạt hóa tế bào viêm cũng như sản xuất
và tiết ra các cytokines, các loại oxygen hoạt
hóa, và một số chất trung gian hóa học gây viêm khác, mà rốt cục dẫn tới thiếu máu cục bộ và hoại tử. Tử vong sớm trong viêm tụy cấp là do hội chứng đáp ứng viêm hệ thống với suy đa
phủ tạng. Nếu bệnh nhân sống sót qua giai đoạn kịch phát sớm này, thì một biến chứng nhiễm trùng huyết, mà do vi khuẩn chuyển vị mà đa phần là vi khuẩn Gram âm từ đường ruột gây ra, sẽ dẫn tới hoại tử tụy nhiễm
trùng. Tử vong muộn xảy ra do hoại tử
nhiễm trùng mà dẫn tới sốc nhiễm trùng huyết và suy đa phủ tạng.
|
|||
Prevention
Gallstones
are present in about 15% to 20% of patients older than 60 years, but only a fraction become
symptomatic. Although gallstone pancreatitis
can rarely be the first symptom of gallstones,
most patients have symptoms of cholecystitis before developing pancreatitis. Thus it is important to
make early and prompt referral of
patients with symptomatic cholelithiasis for laparoscopic cholecystectomy to prevent
life-threatening complications such as
acute pancreatitis.
|
Dự phòng
Sỏi túi mật có ở khoảng 20% bệnh nhân trên 60 tuổi, nhưng chỉ một phần
nhỏ có triệu chứng. Mặc dù viêm tụy do sỏi có thể hiếm khi có triệu chúng đầu
tiên của sỏi mật, đa phần bệnh nhân có triệu chứng của viêm túi mật trước khi
phát triển thành viêm tụy. Vì vậy, điều quan trọng là phải nhập viện sớm và kịp thời những bệnh nhân với các triệu chứng viêm túi mật đến để nọi
soi ổ bụng cắt túi mật nhằm ngăn các biến chứng đe dọa tính mạng như viêm tụy
cấp.
|
|||
Clinical Manifestations
All
episodes of acute pancreatitis begin with severe pain, generally following a substantial meal. The pain is
usually epigastric, but it can
occur anywhere in the abdomen or lower chest. It has been described as penetrating through to the
back, and it may be relieved
by the patient’s leaning forward. It precedes the onset of nausea and vomiting, with retching
often continuing after the stomach
has emptied. Vomiting does not relieve the pain, which is more intense in necrotizing than in
edematous pancreatitis.
|
Lâm sàng
Tất cả các đợt viêm
tụy cấp đều khởi đầu với đau dữ dội, thường đến sau một bữa ăn giàu dinh dưỡng.
Cơn đau thường ở vùng thượng vị nhưng nó có thể xảy ra
bất kỳ nơi nào trong bụng hoặc dưới ngực. Nó được mô tả như đâm xuyên ra sau
lưng và đau có thể giảm nếu bệnh nhân gập người
về phía trước. Đau xảy ra trước buồn nôn và nôn,
nôn khan thường tiếp diễn sau khi dạ dày đã rỗng. Nôn không làm đỡ đau; đau nặng hơn trong viêm tụy thể hoại tử so với thể
phù.
|
|||
On
examination the patient may show tachycardia, tachypnea, hypotension, and hyperthermia. The
temperature is usually only mildly
elevated in uncomplicated pancreatitis. Voluntary and involuntary guarding can be seen over the
epigastric region. The bowel
sounds are decreased or absent. There are usually no palpable masses. The abdomen may be distended with
intraperitoneal fluid.
There may be pleural effusion, particularly on the left side.
|
Khi khám bệnh nhân
có thể có tim đập nhanh, thở nhanh, hạ huyết áp và tăng thân nhiệt. Nhiệt độ
thường chỉ tăng nhẹ trong viêm tụy không biến chứng. Phản ứng thành bụng cố ý
hoặc không cố ý có thể thấy trên vùng thượng vị. Tiếng ruột giảm hoặc
mất. Thường thì không có khối phồng lớn có thể sờ được. Bụng có thể chướng lên
với đầy dịch trong khoang phúc mạc. Có thể có tràn dịch màng
phổi, đặc biệt là bên trái.
|
|||
With
increasing severity of disease, the intravascular fluid loss may become life-threatening as a result of
sequestration of edematous fluid
in the retroperitoneum. Hemoconcentration then results in an elevated hematocrit. However, there
also may be bleeding into the
retroperitoneum or the peritoneal cavity. In some patients (about 1%), the blood from necrotizing
pancreatitis can dissect through
the soft tissues and manifest as a bluish discoloration around the umbilicus (Cullen’s sign) or
in the flanks (Grey Turner sign).
The severe fluid loss can lead to prerenal azotemia, with elevated blood urea nitrogen and creatinine
levels. There also may be hyperglycemia,
hypoalbuminemia, and hypocalcemia sufficient in
some cases to produce tetany.
|
Cùng với sự tăng
lên về mức độ trầm trọng của bệnh, sự mất dịch nội mạch sẽ đe dọa tính mạng do thoát dịch phù vào khoang sau phúc mạc. Cô đặc máu làn tăng huyết cầu tố. Tuy nhiên, cũng có thể chảy máu vào khoang sau phúc mạc hoặc vào khoang
phúc mạc. Ở một số bệnh nhân (khoảng 1%), máu từ tụy viêm hoại tử có thể đi xuyên mô mềm và đổi màu xanh nhạt quanh rốn (dấu Cullen) hoặc
ở mạn sườn (dấu Grey Turner). Sự mất dịch nặng có thể dẫn tới Urê máu trước
thận, với tăng nitơ urê và creatinine máu. Cũng có thể tăng glucose máu, giảm albumin
máu và giảm canxi máu mà trong một số trường hợp đủ nặng để dẫn tới tới co cứng.
|
|||
|
|
|||
Diagnosis
Although
serum amylase is often elevated in acute pancreatitis, there is no significant correlation
between the magnitude of serum amylase
elevation and severity of pancreatitis. Other pancreatic enzymes also have been evaluated to
improve the diagnostic accuracy of
serum measurements. Specificity of these markers ranges from 77% to 96%, the highest being for
lipase. Measurements of
many digestive enzymes have methodologic limitations and cannot be easily adapted for quantitation in
emergency laboratory studies.
Because serum levels of lipase remain elevated for a longer time than total or pancreatic amylase, it
is the serum indicator of highest
probability of the disease.
|
Chẩn đoán
Mặc dù amylase
huyết thanh thường tăng trong viêm tụy cấp, không có mối tương quan có ý nghĩa
giữa mức độ tăng amylase huyết thanh và độ trầm trọng của viêm tụy. Các enzyme
tụy khác cũng được đánh giá là giúp cải thiện độ chính xác về mặt chẩn đoán của các chỉ số huyết
thanh. Độ đặc hiệu của những chất chỉ điểm này dao động từ 77% tới 96%, cao
nhất đối với Lipase. Các chỉ số của nhiều enzyme tiêu hóa có giới hạn về mặt phương pháp và không dễ áp dụng để định lượng trong các nghiên cứu ở các Lab cấp cứu.
Vì nồng độ Lipase
huyết thanh tăng cao trong một thời gian dài hơn amylase toàn phần hay amylase
tụy, nên nó là chỉ điểm huyết thanh với xác suất cao nhất của bệnh.
|
|||
Abdominal
ultrasound examination is the best way to confirm the presence of gallstones in suspected
biliary pancreatitis. It also can
detect extrapancreatic ductal dilations and reveal pancreatic edema, swelling, and peripancreatic fluid
collections. However, in
about 20% of patients, the ultrasound examination does not provide satisfactory results because of
the presence of bowel gas,
which can obscure sonographic imaging of the pancreas.
|
Siêu âm bụng là
cách tốt nhất để xác định có sỏi hay không ở bệnh nhân viêm tụy nghi do sỏi
mật. Nó cũng có thể phát hiện giãn ống ngoài tụy và cho thấy tụy phù, sưng, và tụ dịch quanh tụy. Tuy nhiên, ở khoảng 20% bệnh nhân siêu âm không cung cấp kết quả
thỏa đáng vì có hơi trong bụng, có thể làm mờ hình ảnh sóng âm của tụy.
|
|||
A
computed tomographic (CT) scan of the pancreas is more commonly used to diagnose pancreatitis.
CT scanning is used to distinguish
milder (nonnecrotic) forms of the disease from more severe necrotizing or infected
pancreatitis, in patients whose clinical presentation
raises the suspicion of advanced disease (Figures
1 and 2). Pancreatic protocol computed tomography (CT) scan of the abdomen and pelvis is
recommended when not limited
by renal insufficiency. A tri-phasic thin, multislice CT scan with an arterial, venous, and delayed
phase in conjunction with sagital
and coronal views. No oral contrast, instead drink 1000cc water to opacify the stomach. The
scan asses the degree of
pancreatic necrosis, peripancreatic fluid collections, and the surrounding vascular structures.
Magnetic
Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) is
also of value to assess the pancreatic duct and biliary tree.
This can often reveal pancreatic
ductal disruption.
|
Chụp cắt lớp vi
tính (CT scans) tụy thông dụng hơn trong chẩn đoán viêm tụy . CT scans được
dùng để phân biệt thể nhẹ hơn (không hoại tử) của bệnh này với thể hoại tử hay nhiễm trùng nặng hơn ở những những bệnh nhân mà biểu hiện lâm sàng
làm tăng nghi ngờ bệnh đã tiến triển. (Hình
1 và 2).
Chụp cộng hưởng từ
mật tụy (MRCP) cũng có giá trị trong đánh giá ống tụy và đường mật. Nó thường
có thể cho thấy vỡ ống tụy.
|
|||
Differential Diagnosis
The
clinical diagnosis of pancreatitis is one of exclusion. Hyperamylasemia can also occur as a result of conditions
not involving pancreatitis. The
other upper abdominal conditions that can be confused with acute pancreatitis include
perforated peptic ulcer and acute colecystitis,
and occasionally a gangrenous small bowel obstruction. Because these conditions often have a
fatal outcome without surgery, urgent
interventionis indicated in thesmall number of cases inwhich doubt persists. A tumor should be
considered in a nonalcoholic patient
with acutepancreatitiswhohas nodemonstrable biliary tract disease.
Approximately1% to 2% of
patients with acute pancreatitis have
pancreatic carcinoma, and an episode of acute pancreatitis can be the first clinical manifestation of a
periampullary tumor.
|
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán lâm sàng
viêm tụy là một cách để loại trừ. Tăng amylase
máu cũng có thể xảy ra do bệnh cảnh không liên quan đến viêm tụy. Các bệnh cảnh khác ở
vùng bụng trên mà có thể bị nhầm với viêm tụy cấp bao gồm loét thủng tiêu hóa, viêm túi mật cấp và thỉnh
thoảng tắc ruột non hoại tử. Vì những bệnh cảnh này thường dẫn tới kết cục tử
vong nếu không được phẫu thuật, phẫu thuật khẩn cấp được chỉ định trong một số ít trường hợp có nghi ngờ dai dẳng. Một khối u cần được xem xét ở những bệnh nhân viêm tụy cấp không uống rượu, không có bệnh đường mật biểu hiện rõ. Gần 1-2% bệnh nhân viêm tụy cấp bị ung thư biểu mô tụy và cơn viêm tụy cấp có thể là biểu
hiện lâm sàng đầu tiên của u ngoài bóng Vater.
|
|||
Treatment
The
severity of acute pancreatitis covers a broad spectrum of illness, ranging from the mild and self-limiting
to the life-threatening necrotizing
variety. Some cases are so mild they can be treated in an outpatient setting. However, most
cases require hospitalization for observation and diagnostic study. A
conservative approach has been advocated in the treatment of acute
pancreatitis (
|
Điều trị
Độ trầm trọng của
viêm tụy cấp có một phổ rất rộng, từ thể nhẹ và tự giới hạn tới thể à hoại tử đe dọa sinh mạng. Một số trường hợp nhẹ có thể được điều
trị tại khoa bệnh nhân ngoại
trú. Tuy nhiên, hầu hết trường hợp cần nhập viện theo dõi và làm xét nghiệm chẩn đoán. Phương pháp bảo tồn được ủng hộ
trong điều trị viêm tụy cấp (Hộp 2).
|
|||
Severity is assessed with imaging
results and clinical parameters and is quantitated with scores such as
Ranson’s criteria (
|
Độ trầm trọng được
đánh giá qua kết quả chẩn đoán hình ảnh, cận lâm sàng và được định lượng qua
các bảng điểm như tiêu chuẩn Ranson (Hộp 3), Phân loại Atlanta và thang điểm
APACHE II (Đánh giá sức khỏe mạn tính và Sinh lý cấp tính). Viêm tụy cấp trầm trọng được xác định bởi rối loạn chức năng
cơ quan liên quan. Phân loại Atlanta
căn cứ vào Hội nghị đồng thuận quốc tế được tổ
chức tại Atlanta vào năm 1992 và đã được cập nhật. APACHE II được thiết lập để
đánh giá độ nặng của bệnh nhân là người lớn, nhập viện vào hồi sức cấp cứu - ICU. Dù không đặc hiệu cho viêm tụy,
APACHE II có thể được dùng để phân loại bệnh nhân với các thể viêm tụy cấp nhẹ
và nặng. Thang điểm APACHE II đạt 8 điểm hoặc nhiều hơn tương ứng với tỷ lệ tử
vong 11-18%.
|
|||
Fig1
|
||||
Figure 1. Computed tomographic scan
confirming acute edematous pancreatitis.
|
Hình 1. CT scan xác định viêm tụy cấp thể phù.
|
|||
Fig2
|
||||
Figure 2. Computed tomographic scan
confirming acute necrotizing, emphysematous
pancreatitis.
|
Hình 2. CT scan xác định viêm tụy cấp thể hoại tử sinh
hơi.
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
Upon
confirmation of the diagnosis, patients with severe disease should be transferred to the intensive
care unit for observation and maximum
support. Adequate fluid resuscitation optimizing organ perfusion and oxygenation is essential.
The use of prophylactic intravenous
antibiotics in the initial stages of severe acute pancreatitis is not proved to be useful. Two
randomized, controlled studies failed
to show any benefit from antibiotics. Prophylactic antibiotics did not decrease the
incidence of infected pancreatic necrosis
or lower mortality. Data from these well-designed trials refutes prior data from less-rigorous
studies suggesting prophylactic antibiotics
were useful. Additional studies are required, but there is increasing concern that the
prolonged use of potent antibiotics might
result in an increased prevalence of fungal infections and possibly increased mortality.
Currently, antibiotic therapy should
be reserved for treatment of specific infections such as positive blood, sputum, and urine cultures or
percutaneous or operative cultures
of necrotic tissue.
|
Theo xác nhận chẩn
đoán, bệnh nhân bị bệnh nặng nên được chuyển đến ICU để theo dõi và hỗ trợ tối
đa. Truyền dịch đủ để hồi phục tích cực các cơ quan và liệu pháp oxy là thiết yếu. Việc tiêm
kháng sinh dự phòng trong giai đoạn đầu của viêm tụy cấp thể nặng không được
xác nhận là hữu ích. Hai nghiên cứu ngẫu nhiên được kiểm soát không chỉ ra được
bất kỳ lợi ích gì từ kháng sinh. Kháng sinh dự phòng không làm giảm tỷ lệ hoại
tử tụy nhiễm trùng hoặc không làm tỷ lệ tử vong thấp hơn. Thông tin từ các thử nghiệm được thiết kế tốt
này phản bác thông tin trước đây từ những nghiên cứu ít nghiêm ngặt hơn cho
rằng điều trị kháng sinh là hữu ích. Hiện nay, liệu pháp kháng sinh nên được
giữ cho các nhiễm trùng đặc hiệu như cấy
máu, nước bọt và nước tiểu dương tính hoặc cấy mẫu dưới da hoặc từ thủ thuật
cắt mô hoại tử.
|
|||
Randomized
clinical trials have also shown a benefit from early nasojejunal feeding compared to total
parenteral nutrition. Gastric decompression
with a nasogastric tube is selectively used in
patients with severe ileus and vomiting but is not necessary in
a majority of cases.
|
Thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên cũng cho thấy ích lợi từ việc cho ăn sớm đường mũi-hỗng tràng so với
dinh dưỡng toàn bộ ngoài ruột. Giải áp dạ dày với một ống mũi-dạ dày được lựa
chọn sử dụng ở bệnh nhân tắc ruột nặng và nôn nhưng không cần thiết ở đa số
trường hợp.
|
|||
In
biliary pancreatitis, the gallbladder must eventually be removed or recurrent acute pancreatitis
will occur in 30% to 60%
of cases. The timing of the cholecystectomy depends on the severity of the pancreatitis. Usually
laparoscopic cholecystectomy is
performed during the index admission as soon as the attack of acute pancreatitis has
resolved. In more-severe cases, the
cholecystectomy is delayed and often combined with interventions for late complications of
acute pancreatitis. In cases with
severe comorbidity, endoscopic sphincterotomy has been considered as an alternative to
cholecystectomy. However, if the patient
has a postinflammatory fluid collection, bacteria can be introduced during endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP),
and sphincterotomy should be delayed.
|
Trong viêm đường
mật tụy, túi mật cuối cùng phải được cắt bỏ hoặc tái phát viêm tụy cấp sẽ xảy
ra trong 30-60% các trường hợp. Thời gian phẫu thuật cắt túi mật phụ thuộc vào
độ trầm trọng của viêm tụy. Thông thường nội soi bụng cắt túi mật được thực
hiện khi có chỉ định cho phép ngay khi cơn viêm tụy cấp đã được giải quyết.
Trong nhiều trường hợp nặng hơn, cắt túi mật bị trì hoãn và thường kết hợp can
thiệp đối với biến chứng muộn của viêm tụy cấp. Trong trường hợp có bệnh kèm
nặng, nội soi cắt cơ thắt môn vị cần được cân nhắc như là sự thay thế cho phẫu
thuật cắt túi mật. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có tụ dịch sau viêm, vi khuẩn có
thể được đưa đến thông qua ERCP và việc cắt cơ thắt môn vị cần được trì hoãn.
|
|||
Currently,
there is no role for routine early laparotomy and necrosectomy or resection in the setting
of acute necrotizing pancreatitis. If
the necrotic pancreas becomes infected and the patient fails to respond to conservative
treatment, then necrosectomy may be
warranted. Patients with infected necrosis are rarely managed conservatively without eventual surgical
intervention. However, even
in the setting of infected necrosis, there has been consideration for antibiotic therapy until the acute
inflammatory response has
subsided, if possible, with the view that surgery that is deferred for several weeks is more easily
accomplished with one intervention. Patients
who suffer from infected necrosis without having clinical signs of sepsis or other
systemic complications might not need
immediate surgical necrosectomy.
|
Hiện nay, phẫu
thuật qua nội soi sớm và cắt bỏ hoại tử hoặc phẫu thuật trong bối cảnh viêm tụy
cấp hoại tử không đóng vai trò thường quy. Nếu thể hoại tử tụy chuyển sang nhiễm trùng và bệnh nhân không
đáp ứng với điều trị bảo tồn, khi đó
phẫu thuật cắt bỏ hoại tử có thể được chỉ định. Bệnh nhân với nhiễm
trùng hoại tử hiếm khi được kiểm soát thận trọng mà không có can thiệp phẫu
thuật cuối cùng. Tuy nhiên, thậm chí trong bối cảnh hoại tử nhiễm trùng, cần
cân nhắc liệu pháp kháng sinh cho đến khi đáp ứng viêm trong viêm tụy cấp giảm
bớt, nếu có thể, với quan điểm phẫu thuật được trì hoãn vài tuần thì dễ thực
hiện hơn so với can thiệp ngay lúc đầu. Bệnh nhân bị thể hoại tử nhiễm trùng
không có dấu hiệu lâm sàng nhiễm trùng huyết hoặc các biến chứng toàn thân có
thể không cần phẫu thuật cắt bỏ hoại tử ngay lập tức.
|
|||
A
nonsurgical alternative for the treatment of infected necrosis is percutaneous catheter drainage. This
is considered a temporary measure
to allow stabilization of the patient so that a safer surgical necrosectomy can be done at a later time.
Multiple large drains are required,
and patients frequently undergo repeat CT and revision of the drains. Current recommendations
are to postpone surgery for
as long as possible, usually beyond the second or third week of the disease or later, when necrotic
tissue can be easily distinguished from
viable pancreas and de´bridement without major
blood loss can be performed. When surgery is performed,
tissuepreserving digital
necrosectomy is the usual technique rather than
a classic surgical resection of the pancreas (Figure 3).
|
Biện pháp thay thế
không phẫu thuật để điều trị nhiễm trùng hoại tử là dẫn lưu xuyên dưới da. Đây
được xem là giải pháp tạm thời giúp ổn định bệnh nhận nhờ đó cuộc phẫu thuật
cắt bỏ hoại tử an toàn hơn có thể được thực hiện ở giai đoạn sau. Cần có nhiều
ống dẫn lưu lớn và bệnh nhân thường xuyên được làm lại CT và xem xét lại các
dẫn lưu. Khuyến cáo hiện tại là trì hoãn phẫu thuật lâu nhất có thể, thường kéo
dài cho đến tuần thứ hai hoặc thứ ba của bệnh hoặc muộn hơn, khi mô hoại tử có
thể được dễ dàng phân biệt với mô tụy sống và mở ổ mà không mất nhiều máu có
thể được tiến hành. Khi phẫu thuật được thực hành, kỹ thuật cắt bỏ hoại tử bảo
tồn mô là kỹ thuật thông dụng hơn phẫu thuật cắt bỏ tụy cổ điển (Hình 3).
|
|||
Fig3
|
||||
Figure 3. Necrotic material de´brided
from the retroperitoneum in a case of acute necrotizing pancreatitis.
|
Hình 3. Vật liệu
hoại tử được lấy ra từ khoang sau phúc mạc trong trường hợp viêm tụy cấp thể
hoại tử.
|
|||
Necrosectomy
can be performed by an open anterior approach
with closed lavage or with leaving the abdomen open and packing. The packing is replaced at intervals of
24 to 72 hours. Sometimes a left
lateral retroperitoneal approach is helpful. Newer approaches are the video-assisted retroperitoneal
de´bridement (VARD). This procedure
is a combination of percutaneous drainage and the open lateral retroperitoneal approach. An
anterior laparoscopic approach
has also been described and mimics the open anterior approach using laparoscopic ports.
Surgical necrosectomy is indicated in
patients with sepsis caused by infected necrosis and in selected patients with extended sterile
necrosis causing severe systemic organ
dysfunction and sepsis without a septic focus.
In some cases, the acute inflammatory process can lead to
erosion into retroperitoneal
vessels, and acute hemorrhage occurs. This
acute emergent complication is best managed with immediate angiography to determine the exact site
of bleeding and can often be
treated with embolization rather than surgery (Figure 4).
|
Cắt bỏ hoại tử có
thể được thực hiện bởi phương pháp mở trước với thụt rửa kín hoặc mổ hở bụng và
nhét gạc. Gạc nhét được thay vào khoảng 24
tới 72 giờ. Thỉnh thoảng phương pháp vào khoang sau phúc mạc ở thành bên
trái là hữu ích. Phương pháp mới hơn là mở ổ sau phúc mạc với camera hỗ trợ
(VARD). Thủ thuật này là sự kết hợp giữa dẫn lưu dưới da và phương pháp mở
khoang sau phúc mạc thành bên. Phương pháp nội soi bụng phía trước cũng được mô
tả và bắt chước theo phương pháp mở phía trước sử dụng cổng nội soi bụng. Phẫu
thuật cắt bỏ hoại tử được chỉ định ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết do hoại
tử nhiễm trùng và ở những bệnh nhân đã được chọn lựa có hoại tử vô trùng lan
rộng gây ra rối loạn chức năng cơ quan nghiêm trọng và nhiễm trùng huyết mà
không có ổ nhiễm trùng. Trong một số trường hợp, quá trình viêm cấp có thể dẫn
tới ăn mòn các mạch máu khoang sau phúc mạc và xuất huyết cấp xảy ra. Biến
chứng cấp tính nổi bật này được kiểm soát tốt nhất bằng chụp mạch ngay để xác
định chính xác vị trí chảy máu và thường có thể được điều trị bằng giải quyết
tắc mạch hơn là phẫu thuật (Hình 4).
|
|||
Fig4
|
||||
Figure 4. Acute necrotizing pancreatitis.
A, Erosion into the splenic artery as seen on computed tomography. B, Erosion into the splenic
artery as seen on
angiogram. C, This complication of acute pancreatitis is best treated with angiographic embolization.
|
Hình 4. Viêm tụy cấp thể hoại tử.
Ăn mòn động mạch lách khi nhìn trên CT.
Ăn mòn động mạch lách khi nhìn chụp mạch.
Biến chứng này của viêm tụy cấp được điều trị với chụp
mạch để giải quyết tắc mạch.
|
|||
Although previously frowned upon, there
has been a move toward enteric drainage of all necrotic collections (even
when infected) when technically feasible.
|
Dù trước đây không tán thành, vẫn có xu hướng hướng
tới dẫn lưu ruột ở vùng hoại tử tập trung (thậm chí khi nhiễm trùng) khi các kỹ
thuật là khả thi.
|
|||
Monitoring
Despite a conservative operative
approach, endocrine and exocrine insufficiency develop in as many as half of
the patients and are determined by the extent of pancreatic necrosis.
Therefore, patients must be monitored with blood glucose measurements,
stabilization of body weight, and proper nutrition.
|
Kiểm soát
Dù cho có phương
pháp phẫu thuật bảo tồn, sự thiếu hụt nội tiết và ngoại tiết vẫn tiến triển
ngày càng nhiều ở một nửa bệnh nhân đã được xác định qua đánh giá mức độ hoại
tử tụy. Vì thế, bệnh nhân phải được kiểm
soát bằng định lượng Glucose máu, cân nặng phù hợp và dinh dưỡng hợp lý.
|
|||
Complications
The most common complication after
successful management of acute pancreatitis is a pseudocyst. The term
‘‘pseudocyst’’ is currently used to broadly categorize most pancreatic and
peripancreatic fluid collections (including walled-off pancreatic necrosis
[WOPN] and acute peripancreatic fluid collection). The Acute Pancreatitis
Classification Working Group recently proposed a revised Atlanta
classification refers to collections within 4 weeks of symptom onset as
either acute peripancreatic fluid collections (APFC) or postnecrotic
pancreatic fluid collections (PNPFC) depending upon the absence or presence
of pancreatic/peripancreatic necrosis, respectively. After 4 weeks of the
onset of symptoms, persistent collections with discrete walls are referred to
as pseudocyst or WOPN, again depending upon the absence or presence of
necrosis, respectively. In addition, these collections are further classified
as sterile or infected and the term ‘‘pancreatic abscess’’ has been
abolished.
|
Biến chứng
Biến chứng thường
gặp nhất sau khi kiểm soát thành công viêm tụy cấp là nang giả. Thuật ngữ nang
giả hiện nay được dùng phân loại một cách tổng quát đa phần là tụ dịch ở tụy và
ngoài tụy (gồm hoại tử tụy có vách ngăn). Nhóm công tác phân loại viêm tụy cấp
gần đây đưa ra phân loại Atlanta sửa đổi cho thấy tụ dịch trong vòng 4 tuần kể
từ khi khởi phát triệu chứng khi tụ dịch quanh tụy cấp (APFC) hoặc tụ dịch ở
tụy sau hoại tử (PNPFC) phụ thuộc theo sự có vắng mặt hay hiện diện của hoại tử
tụy/quanh tụy, theo thứ tự đó. Sau 4 tuần khởi phát triệu chứng, tụ dịch dai
dẳng có vách ngăn riêng được gọi là nang giả hoặc WOPN, lại phụ thuộc vào sự
vắng mặt hay hiện diện của hoại tử, theo thứ tự đó. Hơn thế, sự tụ dịch này
được phân loại thêm thành vô trùng hay nhiễm trùng và thuật ngữ “abscess tụy”
đã ngừng sử dụng.
|
|||
The management of pseudo- cysts has
followed a minimally invasive trend. Most pseudo- cysts resolve
spontaneously, even beyond 6 weeks, so asymptomatic pseudocysts are usually
observed. (70% of pseudocysts will resolve without intervention) Endoscopic
cystogastrostomy is the approach of choice for symptomatic fluid-predominant
pseudocysts when there is minimal necrosis. If there is significant necrotic
debris or a solid-predominant pseudocyst, surgical drainage with laparoscopic
cystogastrostomy is preferred (Figure 5).
This can also be performed with the traditional open technique.
Cystjejunostomy (laparoscopic or open) is used in cases in which the site of
the pseudocyst precludes drain- age into the posterior aspect of the stomach.
|
Kiểm soát nang giả
tuân theo xu hướng xâm nhập tối thiểu. Phần lớn nang giả tự tiêu, thậm chí sau
6 năm, vì thế nang giả không triệu chứng thường được theo dõi (70% nang giả sẽ
tự tiêu mà không cần can thiệp). Nội soi dẫn lưu nang giả tụy xuyên thành dạ
dày là phương pháp được lựa chọn đối với nang giả (có triệu chứng) chứa dịch
chủ yếu khi có hoại tử tối thiểu. Nếu có dấu hiệu mảnh hoại tử hoặc khối nang
giả nổi rõ, thủ thuật dẫn lưu bằng nội soi nang giả xuyên thành dạ dày được ưa
chuộng hơn (Hình 5). Nó cũng có thể được thực hiện bằng kỹ thuật mổ hở truyền
thống. Thông nang tụy-hỗng tràng (nội soi bụng hoặc mổ hở) được dùng khi vị trí
nang giả cản trở dẫn lưu xuyên vào mặt sau của dạ dày.
|
|||
8.1.2.
CHRONIC PANCREATITIS
Chronic pancreatitis is a chronic
inflammatory disease of the pancreas characterized by irreversible
morphologic changes that typically are associated with pain or permanent loss
of function, or both.
|
8.1.2.
Viêm tụy mạn
Viêm tụy mạn là
bệnh viêm mạn của tụy đặc trưng bởi những biến đổi về hình thái
không hồi phục được thường có liên quan tới đau hoặc mất chức năng lâu dài hoặc cả
hai.
|
|||
Epidemiology
Population studies suggest a prevalence
of chronic pancreatitis that ranges from 5 to 27 persons per 100,000
population, with considerable geographic variation. Autopsy data are
difficult to interpret because a number of changes associated with chronic
pancreatitis, such as fibrosis, duct ectasia, and acinar atrophy, are also
present in asymptomatic elderly patients. Differences in diagnostic criteria,
regional nutrition, alcohol consumption, and medical access account for
variations in the frequency of the diagnosis, but the overall incidence of
the disease has risen progressively since the 1960s. Chronic pancreatitis in
the
|
Dịch tễ học
Các nghiên cứu quần thể cho thấy tỷ lệ hiện hành của viêm tụy mạn dao
động từ 5 tới 27 người trên 100,000 dân,
với sự thay đổi về địa lý đáng xem xét. Tài liệu giải phẫu tử thi khó
giải thích vì một vài thay đổi liên quan tới viêm tụy mạn như xơ hóa, dãn
đường ống và teo các nang tuyến cũng có thể biểu hiện ở dạng không triệu
chứng ở những bệnh nhân trẻ. Sự khác biệt ở các tiêu chuẩn chẩn đoán, vùng dinh dưỡng , sử dụng rượu, dự phòng y
học, giải thích cho sự thay đổi trong tần suất chẩn đoán, nhưng tỷ lệ mắc
bệnh toàn thể gia tăng kể từ những năm 1960. Hiện nay ở Mỹ, viêm tụy mạn dẫn
tới hơn 120,000 bệnh nhân thăm khám ngoại trú và hơn 50,000 bệnh nhân nhập
viện trong năm.
|
|||
Risk
factors
Alcohol consumption and alcohol abuse
are associated with chronic pancreatitis in up to 70% of cases. Other major
causes include tropical (nutritional) and idiopathic disease, as well as
hereditary causes. There is a linear relationship between exposure to alcohol
and the development of chronic pancreatitis.
|
Yếu tố nguy cơ
Sử dụng và lạm
dụng rượu liên quan tới viêm tụy mạn lên tới 70% trường hợp. Những nguyên
nhân chính khác bao gồm chuyển hóa (giàu dinh dưỡng) và bệnh thứ phát cũng
như các nguyên nhân di truyền. Giữa tiếp xúc với rượu và sự phát triển của
viêm tụy mạn có mối quan hệ tuyến tính.
|
|||
The incidence is highest in heavy
drinkers (15 drinks/day or 150 g/day). However, chronic pancreatitis can
occur in patients who drink very little, and it occurs in less than 15% of
documented alcoholics. The duration of alcohol consumption is definitely
associated with the development of pancreatic disease. The onset of disease
typically occurs between ages 35 and 40 years, after 16 to 20 years of heavy
alcohol consumption. Recurrent episodes of acute pancreatitis are typically
followed by chronic symptoms after 4 or 5 years.
|
Tỷ lệ mắc mới cao nhất ở những người nghiện rượu nặng (15 chai/ngày hoặc 150g/ngày). Tuy nhiên,
viêm tụy mạn có thể diễn ra ở bệnh nhân uống rất ít và cũng xảy ra ở ít hơn
15% người nghiện rượu được biết đến. Khoảng thời gian sử dụng rượu có chắc
chắn có liên quan tới sự phát triển bệnh viêm tụy. Thông thường, khởi phát
bệnh diễn ra giữa độ tuổi 35 và 40, sau 16 đến 20 năm nghiện rượu. Tái diễn
các đợt viêm tụy cấp thường theo sau các triệu chứng mạn tính qua 4 đến 5
năm.
|
|||
Figure
5. Computed tomographic scan showing fluid-predominant (A) and
solid-predominant (B) pseudocysts. The former can be treated with endoscopic
cystogastrostomy, and the latter is best treated with laparoscopic
cystogastrostomy.
|
Hình 5. CT scan cho thấy dịch trước bụng (A) và khối
trước bụng (B) nang giả. Dạng này có thể điều trị bằng nội soi bóc nang xuyên
thành dạ dày và sau cùng tốt nhất điều
trị với nội soi dẫn lưu nang-dạ dày.
|
|||
Pathophysiology
Multiple episodes (or a prolonged
course) of pancreatic injury ultimately leading to chronic disease is widely
accepted as the pathophysiologic sequence. Most investigators believe that
alcohol metabolites such as acetaldehyde, combined with oxidant injury,
result in local parenchymal injury that is preferentially targeted to the pancreas
in predisposed persons. Repeated or severe episodes of toxin-induced injury
activate a cascade of cytokines, which in turn induces pancreatic stellate
cells to produce collagen and cause fibrosis.
|
Sinh lý bệnh
Nhiều giai đoạn
(hoặc diễn biến kéo dài) của tổn thương tụy cuối cùng dẫn đến bệnh mạn tính
được chấp nhận rộng rãi như là một trình tự bệnh lý. Hầu hết các nhà nghiên
cứu cho rằng chất chuyển hóa của rượu như acetaldehyte, liên quan đến chất kích ứng oxy hóa thương tổn, gây tổn
thương nhu mô tại chỗ mà ưu tiên nhằm vào tụy ở những người dễ mắc bệnh.
Thương tổn bởi chất độc được lặp lại hoặc ở giai đoạn trầm trọng hoạt hóa một
dòng thác cytokines, kết quả là khiến tế bào tụy hình đa giác sản xuất collagen
và gây xơ hóa. Đau do viêm tụy mạn được cho là do sự tăng áp lực trong các
ống và mô tụy.
|
|||
The pain caused by chronic pancreatitis
is thought to be due to increased pressure in the pancreatic ducts and
tissue. Neural and perineural inflammation is also thought to be important in
pathogenesis of pain in chronic pancreatitis. Neuropeptides released from
enteric and afferent neurons and their functional interactions with
inflammatory cells might play a key role.
|
Viêm dây thần
kinh và viêm quanh dây thần kinh cũng được cho là quan trọng trong bệnh sinh
của đau trong viêm tụy mạn. Các neuropeptide được giải phóng từ các neuron
đến và đi và sự tương tác về chức năng với sự viêm tế bào có thể đóng vai trò
quan trọng.
|
|||
Prevention
Because alcohol is the cause of most
cases of chronic pancreatitis, cessation of alcohol consumption is
recommended to prevent progression to chronic pancreatitis. Unfortunately,
the majority of patients are not able to recover from alcoholism, and relapse
is common.
|
Dự phòng
Vì rượu là nguyên
nhân của hầu hết trường hợp viêm tụy mạn, ngưng sử dụng rượu là khuyến cáo
nhằm ngăn tiến triển của viêm tụy mạn. Thật không may, đa phần bệnh nhân
không thể chữa khỏi chứng nghiện rượu, và tái diễn là phổ biển.
|
|||
Clinical
Manifestations
Symptoms of chronic pancreatitis may be
identical to those of acute pancreatitis, typically midepigastric pain
penetrating through to the back. Patients with chronic pancreatic pain
typically flex their abdomen and either sit or lie with their hips flexed, or
lie on their side in a fetal position. Unlike ureteral stone pain or biliary
colic, the pain causes the patient to be still. Nausea or vomiting can
accompany the pain, but anorexia is the most common associated symptom.
Patients with continuous pain can have a complication of chronic
pancreatitis, such as an inflammatory mass, a cyst, or even pancreatic
cancer. Other patients have intermittent attacks of pain with symptoms
similar to those of mild to moderate acute pancreatitis. The pain sometimes
is severe and lasts for many hours or several days.
|
Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng của
viêm tụy mạn có thể giống với viêm tụy cấp, thường đau giữa vùng thượng vị
xuyên ra sau lưng. Bệnh nhân đau do viêm tụy mạn thường gập bụng và thậm chí
ngồi hay nằm với chậu hông gập lại, hoặc nằm nghiêng sang bên ở tư thế bào
thai. Khác với cơn đau do sỏi tiết niệu và cơn đau do đường mật , đau làm
bệnh nhân nằm yên. Buồn nôn và nôn có thể liên quan tới cơn đau, nhưng chán
ăn là triệu chứng có liên quan thường gặp nhất. Bệnh nhân có cơn đau liên tục
có thể có biến chứng của viêm tụy mạn, như ổ viêm, nang hoặc thậm chí ung thư
tụy. Các bệnh nhân khác có những cơn đau cách hồi với các triệu chứng tương
tự viêm tụy cấp vừa và nhẹ. Thỉnh thoảng cơn đau trầm trọng và kéo dài nhiều
giờ hoặc vài ngày.
|
|||
As chronic pancreatitis progresses,
endocrine and exocrine insufficiency begin to appear. Patients describe a
bulky, foul-smelling, loose (but not watery) stool that may be pale and float
on the surface of toilet water. Patients often describe a greasy or oily
appearance to the stool or describe an “oil slick” on the water’s surface. In
severe steatorrhea, an orange, oily stool is often reported. As exocrine
deficiency increases, symptoms of steatorrhea are often accompanied by weight
loss. Patients might describe a good appetite despite weight loss, or they
might have diminished food intake due to abdominal pain. The combination of
decreased food intake and malabsorption of nutrients usually results in
chronic weight loss. As a result, many patients with severe chronic
pancreatitis are below ideal body weight. Usually islet cells are spared
early in the disease process despite being surrounded by fibrosis, but
eventually the insulin-secreting beta cells are also destroyed, gradually
leading to diabetes.
|
Khi viêm tụy mạn
tiến triển, sự suy các tuyến nội tiết và ngoại tiết bắt đầu xuất hiện. Bệnh
nhân thường mô tả đi cầu phân lỏng (không phải phân nước), mùi hôi, lượng
nhiều mà có thể bạc màu và nổi lềnh bềnh trên mặt nước toilet. Bệnh nhân
thường mô tả có mỡ hay dầu trong phân hoặc ván dầu trên mặt nước. Khi tình
trạng đi cầu phân mỡ nặng thường được khai là phân mỡ màu vàng cam. Khi suy
tuyến ngoại tiết tăng lên thì triệu chứng phân mỡ thường kèm với sụt cân.
Bệnh nhân có thể thấy ăn ngon miệng dù gầy sút hoặc họ có thể ăn ít do cơn đau bụng. Sự kết hợp giữa ăn ít và
kém hấp thu thường gây ra gầy sút lâu dài. Do đó nhiều bệnh nhân viêm tụy mạn
trầm trọng thường ở dưới cân nặng lý tưởng. Thường thì các tế bào đảo được dữ
trữ từ rất sớm trong giai đoạn tiến triến bệnh dù được bao quanh bởi lớp xơ,
nhưng ngay cả tế bào Beta tiết insulin cũng bị phá hủy, dần dần dẫn đến bệnh
đái tháo đường.
|
|||
Diagnosis
The diagnosis of chronic pancreatitis
depends on the clinical presentation, a limited number of indirect measurements
that correlate with pancreatic function, and selected imaging studies.
Diagnosis is usually simple in the late
stages of the disease because of the presence of structural and functional
alterations of the pancreas.
Early in the disease, the diagnosis is
more difficult. Various classification systems have been developed. The
|
Chẩn đoán
Chẩn đoán viêm
tụy mạn phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, là điểm hạn chế của một vài phép
định lượng gián tiếp tương ứng với chức năng tụy và các nghiên cứu chẩn đoán
hình ảnh.
Chẩn đoán thường
đơn giản trong giai đoạn muộn của bệnh do biểu hiện những thay đổi về cấu
trúc và chức năng của tụy.
Ở giai đoạn sớm
của bệnh, chẩn đoán thường khó khăn hơn. Nhiều hệ thống phân loại được phát
triển. Phân loại Cambridge sử dụng các test chẩn đoán hình ảnh như ERCP, CT
và siêu âm để phân mức độ trầm trọng. Hệ thống Mayo Clinic được dựa trên chức
năng cũng như kết quả CĐHA. Kiểm tra chức năng tụy bao gồm test secretin-cerulein,
Lundh test, XN các enzyme tụy trong phân và định lượng mỡ trong phân.
|
|||
Chronic pancreatitis can be classified
as calcifying (lithogenic), obstructive, inflammatory, autoimmune, tropical
(nutritional), hereditary, or idiopathic.
Autoimmune and hereditary pancreatitis
have recently been better understood and diagnosed more than before.
Autoimmune pancreatitis is associated with fibrosis, a mononuclear cell
(lymphocyte, plasma cell, or eosinophil) infiltrate, and an increased titer
of one or more autoantibodies. It is usually associated with autoimmune
diseases such as Sjogren’s syndrome. Increased levels of serum β-globulin or
immunoglobulin (Ig)G4 are often present. This disease can be mistaken for
chronic pancreatitis, with an inflammatory mass in the head of the pancreas
suspicious for pancreatic cancer (Figure 6). Diagnosis is important because
steroid therapy is uniformly successful in ameliorating the disease,
including any associated bile duct compression.
|
Viêm tụy mạn có
thể được phân ra thể vôi hóa (hình thành sỏi), thể tắc nghẽn, thể viêm, thể
tự miễn, thể đặc biệt (chuyển hóa), thể di truyền hoặc bệnh thứ phát.
Viêm tụy thể tự
miễn và di truyền gần đây được hiểu tốt hơn và được chẩn đoán nhiều hơn. Viêm
tụy thể tự miễn liên quan tới sự xơ hóa, thâm nhập tế bào đơn nhân (lympho,
tương bào, bạch cầu ái toan) và sự tăng hiệu giá của một hoặc nhiều tự kháng
thể. Nó cũng thường liên quan tới bệnh tự miễn như Hội chứng Sjogren. Sự tăng
nồng độ β-globulin huyết thanh hoặc IgG4 thường biểu hiện. Bệnh này có thể bị
nhầm với viêm tụy mạn, có ổ viêm ở đầu tụy nghi ngờ ung thư tụy. (Hình
6).Chẩn đoán là quan trọng vì điều trị steroid đều thành công trong cải thiện
bệnh, bao gồm một số trương hợp liên
quan đến chèn ép đường mật.
|
|||
Hereditary pancreatitis first occurs in
adolescence with abdominal pain; patients develop progressive pancreatic
dysfunction, and the risk of cancer is greatly increased. The disease follows
an autosomal dominant pattern of inheritance with 80% penetrance and variable
expression. Recent mutational analysis has revealed a missense mutation
resulting in an Arg to His substitution at position 117 of the cationic
trypsinogen gene, or PRSS1, one of the primary sites for proteolysis of
trypsin. This mutation prevents trypsin from being inactivated by itself or
other proteases, and it results in persistent and uncontrolled proteolytic
activity and autodestruction within the pancreas. Similarly, PSTI, also known
as SPINK1, has been found to have a role in hereditary pancreatitis and some
cases of sporadic chronic pancreatitis. SPINK1 specifically inhibits trypsin
action by competitively blocking the active site of the enzyme.
|
Viêm tụy di
truyền diễn ra đầu tiên ở tuổi thanh thiếu niên với đau bụng, bệnh tiến đến rối loạn chức năng tụy tiến triển và
nguy cơ ung thư tăng cao. Bệnh di truyền trên nhiễm sắc thể thường ở những
người được thừa hưởng với 80% người gặp phải và biểu hiện có thể thay đổi.
Phân tích những đột biến gần đây cho thấy đột biến sai nghĩa làm thay tế 1
Arg bởi His tại vị trí 117 của chuỗi liên kết duy truyền hay PRSS1, một trong
các thành phần chủ đạo chính của sự phân giải protein của trypsin. Đột biến
này ngăn cản sự bất hoạt trypsin bởi chính nó hay do các enzyme phân giải
protein khác, và nó cũng gây ra hoạt động phân giải liên tục không kiểm soát
và sự tự tiêu hủy bên trong tụy. Tương tự như vậy,
PSTI, cũng là SPINK1, được cho là đóng vai trò quan trọng trong viêm tụy thể
di truyền và một số trường hợp viêm tụy mạn ngẫu nhiên. SPINK1 ức chế hoạt
hóa trypsin bằng cách chẹn hoàn toàn phần hoạt động của enzyme.
|
|||
Fig 6
|
||||
Figure
6. Computed tomographic scan of a patient with autoimmune pancreatitis and an
inflammatory mass in the head of the pancreas. Preoperative diagnosis is not
always possible, but surgery should be avoided because this disease often
responds to steroid therapy.
|
Hình 6. CT scan của bệnh nhân viêm tụy tự miễn và ổ
viêm ở đầu tụy. Chẩn đoán tiền phẫu không phải luôn hợp lý, phẫu thuật nên
được tránh vì bệnh này thường có thể đáp ứng với steroid.
|
|||
Differential Diagnosis
There
are several clinical conditions from which chronic pancreatitis needs to be distinguished. Other causes
of upper abdominal pain, such
as peptic ulcer disease, biliary tract disease, mesenteric vascular disease, or malignancymust be excluded.
The major difficulty in the differential
diagnosis of chronic pancreatitis is distinguishing it from pancreatic ductal adenocarcinoma. Chronic
pancreatitis can closely mimic
pancreatic cancer, both clinically and morphologically.
|
Chẩn đoán phân biệt
Viêm tụy mạn cần
được phân biệt với một vài bệnh cảnh lâm sàng. Những nguyên nhân đau bụng
vùng trên khác như loét ống tiêu hóa, bệnh đường mật, bệnh mạch máu mạc treo
hoặc các bệnh ác tính phải được loại trừ. Khó khăn chính trong chẩn đoán phân
biệt viêm tụy mạn là phân biệt nó với ung thư biểu mô tuyến ống của tụy. Viêm
tụy mạn có thể gần với giả ung thư tụy, về cả lâm sàng và hình thái học.
|
|||
In
addition, chronic pancreatitis is a risk factor for the development of pancreatic cancer. Although in
pancreatic resection specimens this
problem may be finally resolved, distinguishing these two diseases preoperatively in small (needle)
biopsy specimens is a formidable challenge
for the pathologist. Therefore, especially in the setting of an inflammatory mass in the
head of the pancreas, consideration of
pancreatic cancer and surgical referral is important.
Work
up of these patients should include a pancreatic protocol CT scan, a MRCP, and an endoscopic
ultrasound to evaluate the parenchyma
and the ducts of the pancreas.
|
Thêm vào đó, viêm
tụy mạn là một yếu tố nguy cơ phát triển thành ung thư tụy. Mặc dù khi phẫu
thuật cắt tụy vấn đề này có thể được giải quyết triệt để, việc phân biệt tiền
phẫu của 2 bệnh này nhờ một mẫu sinh thiết là một thách thức lớn đối với nhà
bệnh học. Tuy vậy, đặc biệt trong bối cảnh có ổ viêm đầu tụy, việc tầm soát
ung thư tụy và giới thiệu đến khoa ngoại là quan trọng.
Cận lâm sàng với
những bệnh nhân này thường gồm CT scan protocol tụy, MRCP và siêu âm nội soi
để đánh giá tình trạng nhu mô và các ống tụy.
|
|||
Treatment
Therapy
for chronic pancreatitis is aimed at managing associated digestive dysfunction and relieving pain
(Box 4). It is important to first
address malabsorption, weight loss, and diabetes. When pancreatic exocrine capacity falls below 10% of
normal, diarrhea and steatorrhea
develop. Lipase deficiency tends to manifest itself before trypsin deficiency, so the
presence of steatorrhea may be the
first functional sign of pancreatic insufficiency. As pancreatic exocrine function deteriorates further,
the secretion of bicarbonate into
the duodenum is reduced, which causes duodenal acidification and further impairs nutrient absorption.
Frank diabetes is seen
initially in about 20% of patients with chronic pancreatitis, and impaired glucose metabolism can be
detected in up to 70% of patients.
|
Điều trị
Điều trị viêm tụy
mạn nhằm kiểm soát rối loạn chức năng tiêu hóa và giảm đau. (Hộp 4). Quan
trọng là đầu tiên phải giải quyết việc kém hấp thu, sụt cân và đái tháo đường.
Khi khoang tụy ngoại tiết hỏng dưới 10% bình thường, xuất hiện tiêu chảy và
phân mỡ. Thiếu hụt lipase có xu hướng tự biểu lộ trước khi thiếu trypsin, vì
thế khi có phân mỡ có thể là dấu hiệu đầu tiên của sự suy giảm chức năng tụy. Khi tốc độ hủy hoại chức năng tụy ngoại tiết tăng lên, sự tiết
bicarbonate vào tá tràng giảm, gây acid hóa tá tràng và tăng việc kém hấp
thu. ĐTĐ Frank gặp ở giai đoạn đầu ở khoảng 20% bệnh nhân viêm tụy mạn và
giảm chuyển hóa glucose có thể được phát hiện lên đến 70% bệnh nhân.
|
|||
|
|
|||
The medical treatment of chronic or
recurrent pain in chronic pancreatitis requires the use of analgesics, a
cessation of alcohol use, oral enzyme therapy, and endoscopic stent thearpy.
Administration of pancreatic enzyme (e.g.,
|
Điều trị đau mạn
tính hoặc gần đây của viêm tụy mạn cần sử dụng thuốc giảm đau, ngừng uống
rượu và hút thuốc, điều trị bằng uống enzyme và điều trị nội soi đặt stent.
Kiểm soát men tụy (như Pancrease MT, Pancrelipase, Creon) đóng vai trò duy
trì tác dụng của tụy ngoại tiết đang suy dần và có thể cũng giảm hoặc cắt cơn
đau mà bệnh nhân phải trải qua. Phương pháp can thiệp để chặn đường dẫn
truyền xung động đi ra hoặc để điều trị sự tắc nghẽn ống tụy chính cũng được
đưa vào trong điều trị nội khoa.
Cơn đau trong
viêm tụy mạn được cho là giảm xuống cùng với độ tăng về thời gian mắc bệnh,
được gọi là pha đốt cháy, tuyến ngoại tiết và nội tiết suy và đau giảm. Tuy
nhiên các nghiên cứu gần đây đã đặt dấu chấm hỏi cho khái niệm này, cơn đau
tiếp tục biểu hiện ở bệnh nhân viêm tụy mạn mặc dù mắc bệnh lâu và đã suy
tụy. Nếu có thể thì nên chấm dứt việc nghiện rượu, điều này làm hết đau ở gần
một nửa số bệnh nhân.
|
|||
Pain relief usually requires the use of
narcotics, but these should be titrated to achieve pain relief with the
lowest effective dose. Opioid addiction is common, and the use of long-acting
analgesics by transdermal patch together with oral agents for pain
exacerbations slightly reduces the sedative effects of high-dose oral
narcotics.
|
Giảm đau thường
cần sử dụng thuốc an thần, nhưng nên chuẩn hóa liều thuốc đạt được việc giảm
đau ở liều tác dụng thấp nhất. Nghiện opiod khá phổ biến, và dùng kéo dài
liều thuốc giảm đau bằng miếng dán trên da phối hợp với uống thuốc uống đối
với những cơn đau trầm trọng giúp giảm bớt một phần liều cao đường uống của
thuốc an thần tác dụng giảm đau.
|
|||
Celiac plexus neurolysis has been an
effective form of analgesic treatment in patients with pancreatic carcinoma.
However, its use in chronic pancreatitis has been disappointing, with about
half of the patients deriving a benefit that lasts 6 months or less.
|
Phong bế đám rối
thần kinh bụng đã là một hình thức điều trị giảm đau ở bệnh nhân ung thư biểu
mô tụy. Tuy nhiên, nó dùng cho bệnh nhân viêm tụy mạn thì không khả quan, với
khoảng một nửa bệnh nhân tác dụng được kéo dài khoảng 6 tháng hay ít hơn.
|
|||
Pancreatic duct stenting is used for
treatment of proximal pancreatic duct stenosis, decompression of a pancreatic
duct leak, and drainage of pancreatic pseudocysts that can be catheterized
through the main pancreatic duct. Pancreatic duct stones can also be removed
endoscopically. Stent therapy in chronic pancreatitis definitely plays a role
and can help select patients for successful operative therapy. However, the
duration of success with stent therapy for chronic pancreatitis is probably
less than with surgical therapy.
|
Đặt stent ống tụy
được dùng để điều trị tắc nghẽn ống tụy đoạn gần, giải áp trong trường hợp dò
ống tụy và dẫn lưu nang giả tụy có thể được thông xuyên qua ống tụy chính.
Sỏi ống tụy cũng có thể lấy qua nội soi. Điều trị bằng Stent trong viêm tụy
mạn dĩ nhiên đóng một vai trò và có thể giúp chọn bệnh nhân để điều trị bằng
phẫu thuật thành công. Tuy vậy, mức độ bền vững thành công của điều trị bằng
stent trong viêm tụy mạn gần như ít hơn so với điều trị ngoại khoa. Phẫu
thuật cắt bỏ một phần tụy trong viêm tụy có tỷ lệ biến chứng cao, cả sớm và
muộn.
|
|||
Major pancreatic resections for chronic
pancreatitis have a high complication rate, both early and late. Patients
with large duct disease who can have nutrition restored, are working, are not
drinking alcohol, and have a supportive family structure fare better. Failure
to carefully select patients leads to disappointing results.
|
Bệnh nhân bị bệnh
giãn ống tụy có thể dự trữ nguồn dinh dưỡng, làm việc, không uống rượu và có
kết cấu bữa ăn gia đình hỗ trợ thì tốt hơn. Sai sót trong lựa chọn kĩ lưỡng
bệnh nhân dẫn tới kết quả không mong đợi.
|
|||
The surgical management of pancreatic
duct stones and stenoses has been shown to be superior to endoscopic
treatment in randomized clinical trials. Beger introduced the duodenum-preserving
pancreatic head resection (DPPHR) in the early 1980s. Later in the decade,
Frey and Smith described the local resection of the pancreatic head with
longitudinal pancreaticojejunostomy, which included excavation of the
pancreatic head including the ductal structures in continuity with a long
ductotomy of the dorsal duct.
This operation is basically a hybrid of
the Beger and Puestow (Partington-Rochelle modification) procedures and is
more popular in the
|
Điều trị ngoại
khoa kiểm soát sỏi và chít hẹp ống mật đã cho thấy tốt hơn điều trị nội soi
qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Beger giới thiệu phương pháp cắt đầu
tụy bảo tồn tá tràng (DPPHR) trong những năm đầu thập niên 80. Sau đó 10 năm,
Frey và Smith mô tả cách cắt đầu tụy tại chỗ với thủ thuật mở thông tụy-hỗng
tràng theo chiều dọc, bao gồm cắt đầu tụy chứa các cấu trúc ống liên tục với
mở thông đoạn dài ống tụy phía mặt lưng ống. Thủ thuật này về cơ bản là
phương pháp lai ghép giữa Beger và Puestow (Partington-Rochelle cải biến) và
phổ biến hơn ở Mỹ. (Hình 7 và 8).
|
|||
Recent randomized prospective studies
have compared the Whipple, Beger, and Frey procedures for chronic
pancreatitis. Patients who had a Beger procedure had a shorter hospital stay,
greater weight gain, less postoperative diabetes, and less exocrine
dysfunction than standard Whipple patients over a 3- to 5-year follow-up.
Pain control was similar between the two procedures.
|
Hiên nay các
nghiên cứu ngẫu nhiên sắp tới so sánh giữa các phương pháp Whipple, Beger, và
Frey trong viêm tụy mạn. Bệnh nhân được làm phương pháp Beger có thời gian
nằm viện ngắn, tăng cân tốt hơn, giảm đái tháo đường hậu phẫu và rối loạn
chức năng ngoại tiết hơn bệnh nhân phẫu thuật Whipple chuẩn qua 3-5 năm theo dõi. Kiểm soát đau tương tự nhau
giữa hai phương pháp.
|
|||
In a study comparing the
pylorus-preserving Whipple to the Frey procedure, there was a lower
postoperative complication rate associated with the Frey procedure (19%)
compared to the pyloruspreserving Whipple group (53%), and the global
quality-of-life scores were better (71% versus 43%, respectively). Both
operations were equally effective in controlling pain over a 2-year
follow-up. Operation times, intraoperative blood loss, and transfusion requirements
have been shown to be decreased with the Frey and Beger procedures compared
to the Whipple procedure. In long-term (>8 years) follow-up, there was no
difference between the Beger and Frey procedures in pain relief, pancreatic
insufficiency, quality of life, and late mortality. Compared to the Whipple
procedure, the Beger and Frey procedures seem to produce a lower incidence of
immediate complications and diabetes but no significant differences in pain
relief. Although these limited pancreatic procedures have a lower initial
rate of endocrine dysfunction, the long-term risk of diabetes is more related
to the progression of the underlying disease than to the effects of
operation.
|
Trong nghiên cứu
so sánh giữa phương pháp Whipple bảo tồn tâm vị với phương pháp Frey, có tỷ
lệ biến chứng thấp ở phương pháp Frey (19%) so với nhóm Whipple bảo tồn tâm
vị (53%) và điểm chất lượng cuộc sống toàn diện tốt hơn (71% so với 43%, từng
cá nhân). Cả 2 thủ thuật đều tác dụng như nhau trong kiểm sóat đau qua 2 năm
theo dõi. Trong khi phẫu thuật, lượng máu mất do thủ thuật và lượng cần
truyền được cho là giảm đi trong các phương pháp Frey và Beger so với phương
pháp Whipple. Trong đợt theo dõi dài hạn (>8 năm), không có sự khác biệt
mấy giữa 2 phương pháp Frey và Beger về giảm đau, suy tụy, chất lượng cuộc
sống và tỷ lệ chết muộn. So với phương pháp Whipple, các phương pháp Beger và
Frey dường như làm giảm mắc các biến chứng trực tiếp và đái tháo đường
nhưng về mặt giảm đau thì không có sự
khác biệt có ý nghĩa. Mặc dù có những mặt hạn chế trong các thủ thuật ở tụy
với một tỷ lệ thấp rối loạn chức năng nội tiết giai đoạn sớm, yếu tố nguy cơ
về lâu dài của đái tháo đường liên quan nhiều hơn tới sự tiến triển của bệnh
nền hơn ảnh hưởng của phẫu thuật.
|
|||
Fig 7
|
||||
Figure
7. Computed tomographic scan of a patient with chronic calcific pancreatitis
and a massively dilated pancreatic duct.
|
Hình 7. CT scan của bệnh nhân bị viêm tụy mạn thể vôi
hóa và ống tụy giãn lớn.
|
|||
Recent refinements in the methods of
harvesting and preserving pancreatic islets, and standardization of the
methods by which islets are infused into the portal venous circuit for
intrahepatic engraftment, have improved the success and rekindled interest in
islet autotransplantation for chronic pancreatitis. The ability to recover a
sufficient quantity of islets from a sclerotic gland depends on the degree of
disease present, so the selection of patients as candidates for autologous
islet transplantation is important. As success with autotransplantation
increases, patients with nonobstructive, sclerotic pancreatitis may be
considered for resection and islet autotransplantation earlier in their
course, because end-stage fibrosis bodes poorly for transplant success.
|
Gần đây sự cải
tiến của phương pháp gìn giữ và bảo tồn đảo tụy và sự chuẩn hóa của phương
pháp thông qua việc đảo tụy đổ dịch vào vòng tuần hoàn tĩnh mạch cửa rồi đổ
vào bên trong gan đã cải thiện thành công và chú tâm kích thích sự cấy ghép
tế bào tụy bản thân cho bệnh nhân viêm tụy mạn. Khả năng bù trừ đủ hàng lọat
đảo tụy khỏi sự xơ cứng tuyến phụ thuộc vào tình trạng hiện tại của bệnh, vì
thế việc lựa chọn bệnh nhân là ứng cử viên cho việc loại bỏ và cấy ghép tế
bào bản thân là quan trọng. Khi thành công với phương pháp cấy ghép tự thân
tăng lên, bệnh nhân viêm xơ tụy không chít hẹp có thể được xem xét cắt bỏ và
cấy ghép tế bào đảo tụy của bản thân sớm hơn trong tiến trình bệnh vì xơ hóa
giai đoạn cuối báo hiệu khả năng cấy ghép thành công kém.
|
|||
As the necessary expertise with islet
transplantation becomes more widespread, this therapy could become routine in
the treatment of chronic pancreatitis.
|
Vì thông thạo kỹ
thuật chuyên môn thiết yếu về cấy ghép đảo tụy lan tràn rộng rãi, phương pháp
điều trị này có thể trở thành cách điều trị thường quy của viêm tụy mạn.
|
|||
Monitoring
Chronic pancreatitis is of course a
chronic disease, so continued monitoring and maintenance therapy is essential
after an acute exacerbation of chronic pancreatitis. Pain control, proper
nutrition, and alcohol and smoking cessation must be maintained as an
outpatient. The clinician must also be looking for the development of common
complications.
|
Kiểm soát
Viêm tụy mạn dĩ
nhiên là một bệnh mạn tính, vì vậy liên tục được kiểm soát và duy trì điều
trị là cần thiết sau một đợt đau nặng cấp tính của viêm tụy mạn. Kiểm soát
đau, dinh dưỡng hợp lý và ngừng hút thuốc và uống rượu phải được duy trì ngay
cả bệnh nhân ngoại trú. Bác sĩ lâm sàng cũng phải theo dõi sự tiến triển của
các biến chứng thường gặp.
|
|||
Fig 8
|
||||
Figure
8. A, The pancreatic duct is opened to reveal a preoperatively placed
pancreatic duct stent. B, The residual stones removed from the pancreatic
duct. C, In the Frey procedure, the head of the pancreas is cored out in
addition to a longitudinal pancreatic ductotomy. The pancreas is drained with
a Roux-en-Y limb of jejunum.
|
Hình 8. A Ống tụy được mở cho thấy stent ống tụy được
đặt vào tiền phẫu. B, sỏi tụ lại được lấy khỏi ống tụy. C, trong phương pháp
Frey, đầu tụy được khoét lỗ thêm vào đó một đường rạch ống tụy theo chiều
dọc. Tụy được dẫn lưu bằng ngành nối Roux-en-y với hỗng tràng.
|
|||
Complications
Pseudocysts in the setting of chronic
pancreatitis are less likely to resolve without intervention. Often, the
pancreatic duct and bile duct are compressed, and the compression might need
to be addressed at the same time as the pseudocyst. A trend toward minimally
invasive management remains appropriate, with endoscopic drainage preferred
over laparoscopic cystogastrostomy unless additional procedures are required.
Resection of a pseudocyst is sometimes indicated for cysts located in the
pancreatic tail, or when a midpancreatic duct disruption has resulted in a
distally located pseudocyst. Distal pancreatectomy for removal of a
pseudocyst, with or without splenectomy, can be a challenging procedure in
the setting of prior pancreatitis. An internal drainage procedure of the
communicating duct, or of the pseudocyst itself, should be considered when
distal resection is being contemplated.
|
Biến chứng
Nang giả trong
bối cảnh viêm tụy mạn gần như ít được giải quyết mà không can thiệp. Thường
thì ống tụy và ống mật bị chèn ép và sự chèn ép có thể cần được giải quyết
đồng thời với nang giả. Khuynh hướng nhằm vào kiểm soát xâm lấn ở mức tối
thiểu được duy trì hợp lý với dẫn lưu nội soi được ưa chuộng hơn nội soi nang
tụy xuyên thành dạ dày trừ khi đòi hỏi các phương pháp bổ sung. Cắt nang giả
thỉnh thoảng được chỉ định ở những nang nằm ở đuôi tụy hoặc khi vỡ đoạn ống
giữa tụy gây ra nang giả nằm ở đoạn xa. Mở tụy đoạn xa để cắt nang giả, có
hoặc không cắt lách có thể là một thủ thuật đầy thách thức trong bối cảnh
tiền viêm tụy. Phương pháp dẫn lưu bên trong đường ống tại các đường giao
nhau hoặc ngay tại bản thân nang giả nên được xem xét khi phẫu thuật cắt đoạn
xa được dự định.
|
|||
Pancreatic ascites results from a
disrupted pancreatic duct with extravasation of pancreatic fluid that does
not become sequestered as a pseudocyst but drains freely into the peritoneal
cavity. Occasionally, the pancreatic fluid tracks superiorly into the thorax,
causing a pancreatic pleural effusion. Both complications are seen more often
in patients with chronic pancreatitis, rather than after acute pancreatitis.
Paracentesis or thoracentesis reveals noninfected fluid with a protein level
greater than 25 g/L and a markedly elevated amylase level. Paracentesis is
critical to differentiate pancreatic from hepatic ascites.
|
Tràn dịch màng
bụng do viêm tụy là do vỡ ống tụy với thoát dịch khỏi lòng mạch mà không thể
cô lập lại như một nang giả mà còn chảy tự do vào khoang phúc mạc. Thỉnh
thoảng dịch tụy có thể theo đường ngược lên trên vào khoang ngực gây tràn
dịch màng phổi do viêm tụy. Cả hai biến chứng thường được thấy nhiều ở bệnh
nhân viêm tụy mạn hơn là sau viêm tụy cấp. Chọc dò dịch màng bụng hoặc chọc
dò dịch màng phổi cho thấy dịch không nhiễm trùng với lượng Protein nhiều hơn
25g/l và nồng độ amylase tăng lên rõ rệt. Chọc dò dịch màng bụng là tiêu
chuẩn để phân biệt tràn dịch màng bụng do tụy hay do gan.
|
|||
ERCP is most helpful to delineate the
location of the pancreatic duct leak and to elucidate the underlying
pancreatic ductal anatomy.
Pancreatic duct stenting may be
considered at the time of ERCP. Paracentesis and antisecretory therapy with
the somatostatin analogue octreotide acetate, together with bowel rest and
parenteral nutrition, is successful in more than half of patients.
Reapposition of serosal surfaces to
facilitate closure of the leak is considered a part of therapy, and this is
accomplished by complete paracentesis. For pleural effusions, a period of
chest tube drainage can facilitate closure of the internal fistula. Surgical
therapy is reserved for those who fail to respond to medical treatment
|
ERCP là hữu ích
nhất để mô tả vị trí thủng ống tụy và làm rõ các bệnh nền về giải phẫu ống
tụy.
Đặt stent ống tụy
có thể được xem xét khi làm ERCP. Chọc dò dịch màng bụng và điều trị chống
bài tiết với somatostatin tương tự như octreotide acetate, phối hợp với cho
ruột nghỉ ngơi và nuôi ăn đường tĩnh mạch đạt thành công ở hơn một nửa bệnh
nhân.
Tái hấp thu của
bề mặt thanh mạc tạo điều kiện đóng kín lỗ thủng được xem là một phần của
liệu pháp, và việc này đạy được khi rút hết dịch màng bụng. Đối với tràn dịch
màng phổi, sau một thời gian dẫn lưu ngực có thể đóng kín lỗ dò ở bên trong.
Điều trị ngoại khoa được giữ lại dành cho những trường hợp điều trị nội khoa
không đáp ứng.
|
|||
PIC
Saturday, June 4, 2016
8.1. ACUTE AND CHRONIC PANCREATITIS - VIÊM TỤY CẤP VÀ MẠN
Subscribe to:
Post Comments (Atom)
No comments:
Post a Comment