PIC

Friday, June 10, 2016

8.2. ACUTE AND CHRONIC VIRAL HEPATITIS - VIÊM GAN VI-RÚT CẤP VÀ MẠN

CHAPTER 8: THE DIGESTIVE SYSTEM

CHƯƠNG 8: HỆ TIÊU HÓA
8.2. ACUTE AND CHRONIC VIRAL HEPATITIS

Method of John Garber, MD; and Daniel S. Pratt, MD

8.2. VIÊM GAN VI-RÚT CẤP VÀ MẠN

Phương pháp của Tiến sỹ John Garber, Daniel S. Pratt

Translated by:
Võ Ngọc Tú:  vongoctu195@gmail.com
Trần Quốc Toàn: toandeptrai1995@gmail.com
Hà Thị Thu Hương: hathithuhuongyd@gmail.com

Người dịch:
Võ Ngọc Tú:  vongoctu195@gmail.com
Trần Quốc Toàn: toandeptrai1995@gmail.com
Hà Thị Thu Hương: hathithuhuongyd@gmail.com

The progress achieved in understanding viral hepatitis over the past decade has been dramatic. There are better diagnostic tools and rapidly evolving therapies, both for hepatitis B and hepatitis C. This improved therapy has made it critical that physicians effectively
screen for chronic hepatitis B and hepatitis C to identify all appropriate candidates for treatment.

Những tiến bộ đạt được trong việc tìm hiểu về viêm gan virus suốt thập kỉ qua thật ấn tượng. Có những công cụ chẩn đoán tốt hơn và liệu pháp phát triển nhanh chóng cho cả viêm gan B và C. Liệu pháp cải tiến này đã nâng tầm quan trọng của việc bác sĩ chẩn đoán sàng lọc có hiệu quả đối với viêm gan B và C, để tìm ra những ứng cử viên thích hợp cho điều trị.

Saturday, June 4, 2016

8.1. ACUTE AND CHRONIC PANCREATITIS - VIÊM TỤY CẤP VÀ MẠN

CHAPTER 8
8.1. ACUTE AND CHRONIC PANCREATITIS

CHƯƠNG 8
8.1. VIÊM TỤY CẤP VÀ MẠN

Method of George Van Buren, II, MD; and William E. Fisher, MD


Phương pháp của hai Tiến Sỹ Y học George Van Buren, II,  và William E. Fisher

Translated by: 
Nguyen Thi Kim Tuyen: 
kimtuyennguyen4444@gmail.co

Người dịch:
Nguyen Thi Kim Tuyen: 
kimtuyennguyen4444@gmail.co
CURRENT DIAGNOSIS
• Acute pancreatitis is usually caused by gallstones, and chronic pancreatitis is usually caused by alcohol abuse.
• Other less-common causes of acute and chronic pancreatitis are considered only when gallstones and alcohol are definitively ruled out.
• Pancreatic cancer and chronic pancreatitis can sometimes be difficult to distinguish.


CURRENT THERAPY
• There has been a recent trend toward conservative medical therapy for acute and chronic pancreatitis, reserving surgery as a last resort.
• In acute pancreatitis, try to avoid necrosectomy except in the setting of infected necrosis with organ failure.
• Asymptomatic pseudocysts can generally be observed.
• Persistent symptomatic pseudocysts can often be addressed endoscopically.
• Medical therapy for chronic pancreatitis includes pain management, nutrition, diabetes control, and cessation of drinking alcohol and smoking.
• Surgical treatment for chronic pancreatitis currently favors strict patient selection and parenchyma-preserving techniques.


8.1.1. ACUTE PANCREATITIS
Acute pancreatitis is an inflammatory disease of the pancreas that is associated with little or no fibrosis of the gland. It can be initiated by several factors including gallstones, alcohol, trauma, and infections, and in some cases it is hereditary (Box 1). Very often, patients with acute pancreatitis develop additional complications such as sepsis, shock, and respiratory and renal failure, resulting in considerable morbidity and mortality.


Epidemiology
The annual incidence is of acute pancreatitis is probably about 50 cases per 100,000 population in the United States. Roughly 3000 of these cases are severe enough to lead to death.


Risk Factors
Biliary tract stone disease accounts for 70% to 80% of the cases of acute pancreatitis. Alcoholism accounts for another 10%, and the remaining10%to20%is accounted for either by idiopathic disease or by a variety of iatrogenic and miscellaneous causes including trauma, endoscopy, surgery, drugs, heredity, infection, and toxins.


Pathophysiology
Pancreatitis begins with the activation of digestive zymogens inside acinar cells, which cause acinar cell injury. Digestive zymogens are colocalized with lysosomal hydrolase, and cathepsin-B catalyzed trypsinogen activation occurs, resulting in acinar cell injury and necrosis. This triggers acinar cell inflammatory events with the secretion of inflammatory mediators. Studies suggest that the ultimate severity of the resulting pancreatitis may be determined by the events that occur subsequent to acinar cell injury. These include inflammatory cell recruitment and activation, as well as generation and release of cytokines, reactive oxygen species, and other chemical mediators of inflammation, ultimately leading to ischemia and necrosis. Early mortality in severe acute pancreatitis is caused by a systemic inflammatory response syndrome with multiorgan failure. If the patient survives this critical early period, a septic complication caused by translocated bacteria, mostly Gram-negative microbes from the intestine, leads to infected pancreatic necrosis. Late deaths are caused by infected necrosis, leading to septic shock and multiorgan failure.


Prevention
Gallstones are present in about 15% to 20% of patients older than 60 years, but only a fraction become symptomatic. Although gallstone pancreatitis can rarely be the first symptom of gallstones, most patients have symptoms of cholecystitis before developing pancreatitis. Thus it is important to make early and prompt referral of patients with symptomatic cholelithiasis for laparoscopic cholecystectomy to prevent life-threatening complications such as acute pancreatitis.


Clinical Manifestations
All episodes of acute pancreatitis begin with severe pain, generally following a substantial meal. The pain is usually epigastric, but it can occur anywhere in the abdomen or lower chest. It has been described as penetrating through to the back, and it may be relieved by the patient’s leaning forward. It precedes the onset of nausea and vomiting, with retching often continuing after the stomach has emptied. Vomiting does not relieve the pain, which is more intense in necrotizing than in edematous pancreatitis.


On examination the patient may show tachycardia, tachypnea, hypotension, and hyperthermia. The temperature is usually only mildly elevated in uncomplicated pancreatitis. Voluntary and involuntary guarding can be seen over the epigastric region. The bowel sounds are decreased or absent. There are usually no palpable masses. The abdomen may be distended with intraperitoneal fluid. There may be pleural effusion, particularly on the left side.


With increasing severity of disease, the intravascular fluid loss may become life-threatening as a result of sequestration of edematous fluid in the retroperitoneum. Hemoconcentration then results in an elevated hematocrit. However, there also may be bleeding into the retroperitoneum or the peritoneal cavity. In some patients (about 1%), the blood from necrotizing pancreatitis can dissect through the soft tissues and manifest as a bluish discoloration around the umbilicus (Cullen’s sign) or in the flanks (Grey Turner sign). The severe fluid loss can lead to prerenal azotemia, with elevated blood urea nitrogen and creatinine levels. There also may be hyperglycemia, hypoalbuminemia, and hypocalcemia sufficient in some cases to produce tetany.



Box 1
Common Causes of Acute Pancreatitis
GallstonesAlcoholismHereditaryHypertriglyceridemia - Trauma (including iatrogenic: ERCP or surgery)
Drugs: azathioprine, furosemide, mercaptopurine, opiates, pentamidine, steroids, sulfasalazine, sulindac, tetracycline, trimethoprim-sulfamethoxazole, valproic acid
Tumor - Infection (parasitic and viral)Idiopathic
Abbreviation: ERCP - endoscopic retrograde cholangiopancreatography.



Diagnosis
Although serum amylase is often elevated in acute pancreatitis, there is no significant correlation between the magnitude of serum amylase elevation and severity of pancreatitis. Other pancreatic enzymes also have been evaluated to improve the diagnostic accuracy of serum measurements. Specificity of these markers ranges from 77% to 96%, the highest being for lipase. Measurements of many digestive enzymes have methodologic limitations and cannot be easily adapted for quantitation in emergency laboratory studies. Because serum levels of lipase remain elevated for a longer time than total or pancreatic amylase, it is the serum indicator of highest probability of the disease.


Abdominal ultrasound examination is the best way to confirm the presence of gallstones in suspected biliary pancreatitis. It also can detect extrapancreatic ductal dilations and reveal pancreatic edema, swelling, and peripancreatic fluid collections. However, in about 20% of patients, the ultrasound examination does not provide satisfactory results because of the presence of bowel gas, which can obscure sonographic imaging of the pancreas.


A computed tomographic (CT) scan of the pancreas is more commonly used to diagnose pancreatitis. CT scanning is used to distinguish milder (nonnecrotic) forms of the disease from more severe necrotizing or infected pancreatitis, in patients whose clinical presentation raises the suspicion of advanced disease (Figures 1 and 2). Pancreatic protocol computed tomography (CT) scan of the abdomen and pelvis is recommended when not limited by renal insufficiency. A tri-phasic thin, multislice CT scan with an arterial, venous, and delayed phase in conjunction with sagital and coronal views. No oral contrast, instead drink 1000cc water to opacify the stomach. The scan asses the degree of pancreatic necrosis, peripancreatic fluid collections, and the surrounding vascular structures.
Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) is also of value to assess the pancreatic duct and biliary tree. This can often reveal pancreatic ductal disruption.


Differential Diagnosis
The clinical diagnosis of pancreatitis is one of exclusion. Hyperamylasemia can also occur as a result of conditions not involving pancreatitis. The other upper abdominal conditions that can be confused with acute pancreatitis include perforated peptic ulcer and acute colecystitis, and occasionally a gangrenous small bowel obstruction. Because these conditions often have a fatal outcome without surgery, urgent interventionis indicated in thesmall number of cases inwhich doubt persists. A tumor should be considered in a nonalcoholic patient with acutepancreatitiswhohas nodemonstrable biliary tract disease. Approximately1% to 2% of patients with acute pancreatitis have pancreatic carcinoma, and an episode of acute pancreatitis can be the first clinical manifestation of a periampullary tumor.


Treatment
The severity of acute pancreatitis covers a broad spectrum of illness, ranging from the mild and self-limiting to the life-threatening necrotizing variety. Some cases are so mild they can be treated in an outpatient setting. However, most cases require hospitalization for observation and diagnostic study. A conservative approach has been advocated in the treatment of acute pancreatitis (Box 2).


Severity is assessed with imaging results and clinical parameters and is quantitated with scores such as Ranson’s criteria (Box 3), the Atlanta classification, and the APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) score. Severe acute pancreatitis is defined by associated organ dysfunction. The Atlanta classification is based on an international consensus conference held in Atlanta in 1992 and has been updated. APACHE II was designed to measure the severity of disease for adult patients admitted to intensive care units. Though not specific to pancreatitis, APACHE II can be used in an effort to differentiate patients with mild and severe acute pancreatitis. APACHE II scores of 8 points or more correlate with a mortality rate of 11% to 18%.


Fig1
Figure 1. Computed tomographic scan confirming acute edematous pancreatitis.


Fig2
Figure 2. Computed tomographic scan confirming acute necrotizing, emphysematous pancreatitis.




Box 2
Treatment of Acute Pancreatitis
Assessment of severity
Fluid resuscitation and oxygenation
Early nasojejunal feeding
Avoid prophylactic antibiotics (reserve antibiotic therapy for specific infections)
Avoid or postpone necrosectomy if possible
Options for necrosectomy
• Open anterior approach with closed lavage
• Open anterior approach with packing and reoperation
• Open retroperitoneal approach
• Laparoscopic anterior approach with closed lavage
• Video-assisted retroperitoneal débridement (VARD)




Box 3
Ranson's Criteria
There are 11 Ranson signs. Five of the signs are evaluated when the patient is admitted to the hospital, and the remaining six are evaluated 48 hours after admission. The signs are added to reach a score:
• If the score <3, severe pancreatitis is unlikely.
• If the score [1]3, severe pancreatitis likely.
or
• Score 0-2: 2% mortality
• Score 3-4: 15% mortality
• Score 5-6: 40% mortality
• Score 7-8: 100% mortality

At Admission
Age in years >55 years
White blood cell count >16,000 cells/mm3
Blood glucose >11 mmol/L (>200 mg/dL)
Serum AST >250 IU/L
Serum LDH >350 IU/L
At 48 Hours
Calcium (serum calcium) <2.0 mmol/L (<8.0 mg/dL)
Hematocrit fall >10%
Oxygen (hypoxemia Po2 <60 mm Hg)
BUN increased by 1.8 mmol/L (5 mg/dL) after IV fluid
hydration
Base deficit (negative base excess) >4 mEq/L
Sequestration of fluids >6 L
Abbreviations: AST: aspartate aminotransferase; BUN: blood urea nitrogen.





Upon confirmation of the diagnosis, patients with severe disease should be transferred to the intensive care unit for observation and maximum support. Adequate fluid resuscitation optimizing organ perfusion and oxygenation is essential. The use of prophylactic intravenous antibiotics in the initial stages of severe acute pancreatitis is not proved to be useful. Two randomized, controlled studies failed to show any benefit from antibiotics. Prophylactic antibiotics did not decrease the incidence of infected pancreatic necrosis or lower mortality. Data from these well-designed trials refutes prior data from less-rigorous studies suggesting prophylactic antibiotics were useful. Additional studies are required, but there is increasing concern that the prolonged use of potent antibiotics might result in an increased prevalence of fungal infections and possibly increased mortality. Currently, antibiotic therapy should be reserved for treatment of specific infections such as positive blood, sputum, and urine cultures or percutaneous or operative cultures of necrotic tissue.


Randomized clinical trials have also shown a benefit from early nasojejunal feeding compared to total parenteral nutrition. Gastric decompression with a nasogastric tube is selectively used in patients with severe ileus and vomiting but is not necessary in a majority of cases.


In biliary pancreatitis, the gallbladder must eventually be removed or recurrent acute pancreatitis will occur in 30% to 60% of cases. The timing of the cholecystectomy depends on the severity of the pancreatitis. Usually laparoscopic cholecystectomy is performed during the index admission as soon as the attack of acute pancreatitis has resolved. In more-severe cases, the cholecystectomy is delayed and often combined with interventions for late complications of acute pancreatitis. In cases with severe comorbidity, endoscopic sphincterotomy has been considered as an alternative to cholecystectomy. However, if the patient has a postinflammatory fluid collection, bacteria can be introduced during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), and sphincterotomy should be delayed.


Currently, there is no role for routine early laparotomy and necrosectomy or resection in the setting of acute necrotizing pancreatitis. If the necrotic pancreas becomes infected and the patient fails to respond to conservative treatment, then necrosectomy may be warranted. Patients with infected necrosis are rarely managed conservatively without eventual surgical intervention. However, even in the setting of infected necrosis, there has been consideration for antibiotic therapy until the acute inflammatory response has subsided, if possible, with the view that surgery that is deferred for several weeks is more easily accomplished with one intervention. Patients who suffer from infected necrosis without having clinical signs of sepsis or other systemic complications might not need immediate surgical necrosectomy.


A nonsurgical alternative for the treatment of infected necrosis is percutaneous catheter drainage. This is considered a temporary measure to allow stabilization of the patient so that a safer surgical necrosectomy can be done at a later time. Multiple large drains are required, and patients frequently undergo repeat CT and revision of the drains. Current recommendations are to postpone surgery for as long as possible, usually beyond the second or third week of the disease or later, when necrotic tissue can be easily distinguished from viable pancreas and de´bridement without major blood loss can be performed. When surgery is performed, tissuepreserving digital necrosectomy is the usual technique rather than a classic surgical resection of the pancreas (Figure 3).


Fig3
Figure 3. Necrotic material de´brided from the retroperitoneum in a case of acute necrotizing pancreatitis.


Necrosectomy can be performed by an open anterior approach with closed lavage or with leaving the abdomen open and packing. The packing is replaced at intervals of 24 to 72 hours. Sometimes a left lateral retroperitoneal approach is helpful. Newer approaches are the video-assisted retroperitoneal de´bridement (VARD). This procedure is a combination of percutaneous drainage and the open lateral retroperitoneal approach. An anterior laparoscopic approach has also been described and mimics the open anterior approach using laparoscopic ports. Surgical necrosectomy is indicated in patients with sepsis caused by infected necrosis and in selected patients with extended sterile necrosis causing severe systemic organ dysfunction and sepsis without a septic focus. In some cases, the acute inflammatory process can lead to erosion into retroperitoneal vessels, and acute hemorrhage occurs. This acute emergent complication is best managed with immediate angiography to determine the exact site of bleeding and can often be treated with embolization rather than surgery (Figure 4).


Fig4
Figure 4. Acute necrotizing pancreatitis. A, Erosion into the splenic artery as seen on computed tomography. B, Erosion into the splenic artery as seen on angiogram. C, This complication of acute pancreatitis is best treated with angiographic embolization.


Although previously frowned upon, there has been a move toward enteric drainage of all necrotic collections (even when infected) when technically feasible.


Monitoring
Despite a conservative operative approach, endocrine and exocrine insufficiency develop in as many as half of the patients and are determined by the extent of pancreatic necrosis. Therefore, patients must be monitored with blood glucose measurements, stabilization of body weight, and proper nutrition.


Complications
The most common complication after successful management of acute pancreatitis is a pseudocyst. The term ‘‘pseudocyst’’ is currently used to broadly categorize most pancreatic and peripancreatic fluid collections (including walled-off pancreatic necrosis [WOPN] and acute peripancreatic fluid collection). The Acute Pancreatitis Classification Working Group recently proposed a revised Atlanta classification refers to collections within 4 weeks of symptom onset as either acute peripancreatic fluid collections (APFC) or postnecrotic pancreatic fluid collections (PNPFC) depending upon the absence or presence of pancreatic/peripancreatic necrosis, respectively. After 4 weeks of the onset of symptoms, persistent collections with discrete walls are referred to as pseudocyst or WOPN, again depending upon the absence or presence of necrosis, respectively. In addition, these collections are further classified as sterile or infected and the term ‘‘pancreatic abscess’’ has been abolished.


The management of pseudo- cysts has followed a minimally invasive trend. Most pseudo- cysts resolve spontaneously, even beyond 6 weeks, so asymptomatic pseudocysts are usually observed. (70% of pseudocysts will resolve without intervention) Endoscopic cystogastrostomy is the approach of choice for symptomatic fluid-predominant pseudocysts when there is minimal necrosis. If there is significant necrotic debris or a solid-predominant pseudocyst, surgical drainage with laparoscopic cystogastrostomy is preferred (Figure 5). This can also be performed with the traditional open technique. Cystjejunostomy (laparoscopic or open) is used in cases in which the site of the pseudocyst precludes drain- age into the posterior aspect of the stomach.






8.1.2. CHRONIC PANCREATITIS

Chronic pancreatitis is a chronic inflammatory disease of the pancreas characterized by irreversible morphologic changes that typically are associated with pain or permanent loss of function, or both.

8.1.2. Viêm tụy mạn

Viêm tụy mạn là bệnh viêm mạn của tụy đặc trưng bởi những biến đổi về hình thái không hồi phục được thường liên quan tới đau hoặc mất chức năng lâu dài hoặc cả hai.

Epidemiology

Population studies suggest a prevalence of chronic pancreatitis that ranges from 5 to 27 persons per 100,000 population, with considerable geographic variation. Autopsy data are difficult to interpret because a number of changes associated with chronic pancreatitis, such as fibrosis, duct ectasia, and acinar atrophy, are also present in asymptomatic elderly patients. Differences in diagnostic criteria, regional nutrition, alcohol consumption, and medical access account for variations in the frequency of the diagnosis, but the overall incidence of the disease has risen progressively since the 1960s. Chronic pancreatitis in the United States currently results in more than 120,000 outpatient visits and more than 50,000 hospitalizations per year.

Dịch tễ học

Các nghiên cứu quần thể cho thấy tỷ lệ hiện hành của viêm tụy mạn dao động từ 5 tới 27 người trên 100,000 dân,  với sự thay đổi về địa lý đáng xem xét. Tài liệu giải phẫu tử thi khó giải thích vì một vài thay đổi liên quan tới viêm tụy mạn như xơ hóa, dãn đường ống và teo các nang tuyến cũng có thể biểu hiện ở dạng không triệu chứng ở những bệnh nhân trẻ. Sự khác biệt ở các tiêu chuẩn chẩn đoán,  vùng dinh dưỡng , sử dụng rượu, dự phòng y học, giải thích cho sự thay đổi trong tần suất chẩn đoán, nhưng tỷ lệ mắc bệnh toàn thể gia tăng kể từ những năm 1960. Hiện nay ở Mỹ, viêm tụy mạn dẫn tới hơn 120,000 bệnh nhân thăm khám ngoại trú và hơn 50,000 bệnh nhân nhập viện trong năm.

Risk factors

Alcohol consumption and alcohol abuse are associated with chronic pancreatitis in up to 70% of cases. Other major causes include tropical (nutritional) and idiopathic disease, as well as hereditary causes. There is a linear relationship between exposure to alcohol and the development of chronic pancreatitis.

Yếu tố nguy cơ

Sử dụng và lạm dụng rượu liên quan tới viêm tụy mạn lên tới 70% trường hợp. Những nguyên nhân chính khác bao gồm chuyển hóa (giàu dinh dưỡng) và bệnh thứ phát cũng như các nguyên nhân di truyền. Giữa tiếp xúc với rượu và sự phát triển của viêm tụy mạn có mối quan hệ tuyến tính.
The incidence is highest in heavy drinkers (15 drinks/day or 150 g/day). However, chronic pancreatitis can occur in patients who drink very little, and it occurs in less than 15% of documented alcoholics. The duration of alcohol consumption is definitely associated with the development of pancreatic disease. The onset of disease typically occurs between ages 35 and 40 years, after 16 to 20 years of heavy alcohol consumption. Recurrent episodes of acute pancreatitis are typically followed by chronic symptoms after 4 or 5 years.

Tỷ lệ mắc mới cao nhất ở những người nghiện rượu nặng  (15 chai/ngày hoặc 150g/ngày). Tuy nhiên, viêm tụy mạn có thể diễn ra ở bệnh nhân uống rất ít và cũng xảy ra ở ít hơn 15% người nghiện rượu được biết đến. Khoảng thời gian sử dụng rượu có chắc chắn có liên quan tới sự phát triển bệnh viêm tụy. Thông thường, khởi phát bệnh diễn ra giữa độ tuổi 35 và 40, sau 16 đến 20 năm nghiện rượu. Tái diễn các đợt viêm tụy cấp thường theo sau các triệu chứng mạn tính qua 4 đến 5 năm.



Figure 5. Computed tomographic scan showing fluid-predominant (A) and solid-predominant (B) pseudocysts. The former can be treated with endoscopic cystogastrostomy, and the latter is best treated with laparoscopic cystogastrostomy.

Hình 5. CT scan cho thấy dịch trước bụng (A) và khối trước bụng (B) nang giả. Dạng này có thể điều trị bằng nội soi bóc nang xuyên thành dạ dày  và sau cùng tốt nhất điều trị với nội soi dẫn lưu nang-dạ dày.

Pathophysiology

Multiple episodes (or a prolonged course) of pancreatic injury ultimately leading to chronic disease is widely accepted as the pathophysiologic sequence. Most investigators believe that alcohol metabolites such as acetaldehyde, combined with oxidant injury, result in local parenchymal injury that is preferentially targeted to the pancreas in predisposed persons. Repeated or severe episodes of toxin-induced injury activate a cascade of cytokines, which in turn induces pancreatic stellate cells to produce collagen and cause fibrosis.

Sinh lý bệnh

Nhiều giai đoạn (hoặc diễn biến kéo dài) của tổn thương tụy cuối cùng dẫn đến bệnh mạn tính được chấp nhận rộng rãi như là một trình tự bệnh lý. Hầu hết các nhà nghiên cứu cho rằng chất chuyển hóa của rượu như acetaldehyte, liên quan đến  chất kích ứng oxy hóa thương tổn, gây tổn thương nhu mô tại chỗ mà ưu tiên nhằm vào tụy ở những người dễ mắc bệnh. Thương tổn bởi chất độc được lặp lại hoặc ở giai đoạn trầm trọng hoạt hóa một dòng thác cytokines, kết quả là khiến tế bào tụy hình đa giác sản xuất collagen và gây xơ hóa. Đau do viêm tụy mạn được cho là do sự tăng áp lực trong các ống và mô tụy.

The pain caused by chronic pancreatitis is thought to be due to increased pressure in the pancreatic ducts and tissue. Neural and perineural inflammation is also thought to be important in pathogenesis of pain in chronic pancreatitis. Neuropeptides released from enteric and afferent neurons and their functional interactions with inflammatory cells might play a key role.

Viêm dây thần kinh và viêm quanh dây thần kinh cũng được cho là quan trọng trong bệnh sinh của đau trong viêm tụy mạn. Các neuropeptide được giải phóng từ các neuron đến và đi và sự tương tác về chức năng với sự viêm tế bào có thể đóng vai trò quan trọng.

Prevention
Because alcohol is the cause of most cases of chronic pancreatitis, cessation of alcohol consumption is recommended to prevent progression to chronic pancreatitis. Unfortunately, the majority of patients are not able to recover from alcoholism, and relapse is common.

Dự phòng
Vì rượu là nguyên nhân của hầu hết trường hợp viêm tụy mạn, ngưng sử dụng rượu là khuyến cáo nhằm ngăn tiến triển của viêm tụy mạn. Thật không may, đa phần bệnh nhân không thể chữa khỏi chứng nghiện rượu, và tái diễn là phổ biển.

Clinical Manifestations
Symptoms of chronic pancreatitis may be identical to those of acute pancreatitis, typically midepigastric pain penetrating through to the back. Patients with chronic pancreatic pain typically flex their abdomen and either sit or lie with their hips flexed, or lie on their side in a fetal position. Unlike ureteral stone pain or biliary colic, the pain causes the patient to be still. Nausea or vomiting can accompany the pain, but anorexia is the most common associated symptom. Patients with continuous pain can have a complication of chronic pancreatitis, such as an inflammatory mass, a cyst, or even pancreatic cancer. Other patients have intermittent attacks of pain with symptoms similar to those of mild to moderate acute pancreatitis. The pain sometimes is severe and lasts for many hours or several days.

Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng của viêm tụy mạn có thể giống với viêm tụy cấp, thường đau giữa vùng thượng vị xuyên ra sau lưng. Bệnh nhân đau do viêm tụy mạn thường gập bụng và thậm chí ngồi hay nằm với chậu hông gập lại, hoặc nằm nghiêng sang bên ở tư thế bào thai. Khác với cơn đau do sỏi tiết niệu và cơn đau do đường mật , đau làm bệnh nhân nằm yên. Buồn nôn và nôn có thể liên quan tới cơn đau, nhưng chán ăn là triệu chứng có liên quan thường gặp nhất. Bệnh nhân có cơn đau liên tục có thể có biến chứng của viêm tụy mạn, như ổ viêm, nang hoặc thậm chí ung thư tụy. Các bệnh nhân khác có những cơn đau cách hồi với các triệu chứng tương tự viêm tụy cấp vừa và nhẹ. Thỉnh thoảng cơn đau trầm trọng và kéo dài nhiều giờ hoặc vài ngày.

As chronic pancreatitis progresses, endocrine and exocrine insufficiency begin to appear. Patients describe a bulky, foul-smelling, loose (but not watery) stool that may be pale and float on the surface of toilet water. Patients often describe a greasy or oily appearance to the stool or describe an “oil slick” on the water’s surface. In severe steatorrhea, an orange, oily stool is often reported. As exocrine deficiency increases, symptoms of steatorrhea are often accompanied by weight loss. Patients might describe a good appetite despite weight loss, or they might have diminished food intake due to abdominal pain. The combination of decreased food intake and malabsorption of nutrients usually results in chronic weight loss. As a result, many patients with severe chronic pancreatitis are below ideal body weight. Usually islet cells are spared early in the disease process despite being surrounded by fibrosis, but eventually the insulin-secreting beta cells are also destroyed, gradually leading to diabetes.

Khi viêm tụy mạn tiến triển, sự suy các tuyến nội tiết và ngoại tiết bắt đầu xuất hiện. Bệnh nhân thường mô tả đi cầu phân lỏng (không phải phân nước), mùi hôi, lượng nhiều mà có thể bạc màu và nổi lềnh bềnh trên mặt nước toilet. Bệnh nhân thường mô tả có mỡ hay dầu trong phân hoặc ván dầu trên mặt nước. Khi tình trạng đi cầu phân mỡ nặng thường được khai là phân mỡ màu vàng cam. Khi suy tuyến ngoại tiết tăng lên thì triệu chứng phân mỡ thường kèm với sụt cân. Bệnh nhân có thể thấy ăn ngon miệng dù gầy sút hoặc họ có thể ăn ít  do cơn đau bụng. Sự kết hợp giữa ăn ít và kém hấp thu thường gây ra gầy sút lâu dài. Do đó nhiều bệnh nhân viêm tụy mạn trầm trọng thường ở dưới cân nặng lý tưởng. Thường thì các tế bào đảo được dữ trữ từ rất sớm trong giai đoạn tiến triến bệnh dù được bao quanh bởi lớp xơ, nhưng ngay cả tế bào Beta tiết insulin cũng bị phá hủy, dần dần dẫn đến bệnh đái tháo đường.

Diagnosis

The diagnosis of chronic pancreatitis depends on the clinical presentation, a limited number of indirect measurements that correlate with pancreatic function, and selected imaging studies.
Diagnosis is usually simple in the late stages of the disease because of the presence of structural and functional alterations of the pancreas.
Early in the disease, the diagnosis is more difficult. Various classification systems have been developed. The Cambridge classification uses imaging tests such as ERCP, CT, and ultrasound to grade severity. The Mayo Clinic system is based on functional as well as imaging results. Tests of pancreatic function include the secretin-cerulein test, Lundh test, fecal excretion of pancreatic enzymes, and quantitation of fecal fat.

Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm tụy mạn phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, là điểm hạn chế của một vài phép định lượng gián tiếp tương ứng với chức năng tụy và các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh.
Chẩn đoán thường đơn giản trong giai đoạn muộn của bệnh do biểu hiện những thay đổi về cấu trúc và chức năng của tụy.
Ở giai đoạn sớm của bệnh, chẩn đoán thường khó khăn hơn. Nhiều hệ thống phân loại được phát triển. Phân loại Cambridge sử dụng các test chẩn đoán hình ảnh như ERCP, CT và siêu âm để phân mức độ trầm trọng. Hệ thống Mayo Clinic được dựa trên chức năng cũng như kết quả CĐHA. Kiểm tra chức năng tụy bao gồm test secretin-cerulein, Lundh test, XN các enzyme tụy trong phân và định lượng mỡ trong phân.

Chronic pancreatitis can be classified as calcifying (lithogenic), obstructive, inflammatory, autoimmune, tropical (nutritional), hereditary, or idiopathic.
Autoimmune and hereditary pancreatitis have recently been better understood and diagnosed more than before. Autoimmune pancreatitis is associated with fibrosis, a mononuclear cell (lymphocyte, plasma cell, or eosinophil) infiltrate, and an increased titer of one or more autoantibodies. It is usually associated with autoimmune diseases such as Sjogren’s syndrome. Increased levels of serum β-globulin or immunoglobulin (Ig)G4 are often present. This disease can be mistaken for chronic pancreatitis, with an inflammatory mass in the head of the pancreas suspicious for pancreatic cancer (Figure 6). Diagnosis is important because steroid therapy is uniformly successful in ameliorating the disease, including any associated bile duct compression.

Viêm tụy mạn có thể được phân ra thể vôi hóa (hình thành sỏi), thể tắc nghẽn, thể viêm, thể tự miễn, thể đặc biệt (chuyển hóa), thể di truyền hoặc bệnh thứ phát.
Viêm tụy thể tự miễn và di truyền gần đây được hiểu tốt hơn và được chẩn đoán nhiều hơn. Viêm tụy thể tự miễn liên quan tới sự xơ hóa, thâm nhập tế bào đơn nhân (lympho, tương bào, bạch cầu ái toan) và sự tăng hiệu giá của một hoặc nhiều tự kháng thể. Nó cũng thường liên quan tới bệnh tự miễn như Hội chứng Sjogren. Sự tăng nồng độ β-globulin huyết thanh hoặc IgG4 thường biểu hiện. Bệnh này có thể bị nhầm với viêm tụy mạn, có ổ viêm ở đầu tụy nghi ngờ ung thư tụy. (Hình 6).Chẩn đoán là quan trọng vì điều trị steroid đều thành công trong cải thiện bệnh, bao gồm một số  trương hợp liên quan đến chèn ép đường mật.

Hereditary pancreatitis first occurs in adolescence with abdominal pain; patients develop progressive pancreatic dysfunction, and the risk of cancer is greatly increased. The disease follows an autosomal dominant pattern of inheritance with 80% penetrance and variable expression. Recent mutational analysis has revealed a missense mutation resulting in an Arg to His substitution at position 117 of the cationic trypsinogen gene, or PRSS1, one of the primary sites for proteolysis of trypsin. This mutation prevents trypsin from being inactivated by itself or other proteases, and it results in persistent and uncontrolled proteolytic activity and autodestruction within the pancreas. Similarly, PSTI, also known as SPINK1, has been found to have a role in hereditary pancreatitis and some cases of sporadic chronic pancreatitis. SPINK1 specifically inhibits trypsin action by competitively blocking the active site of the enzyme.

Viêm tụy di truyền diễn ra đầu tiên ở tuổi thanh thiếu niên với đau bụng, bệnh tiến  đến rối loạn chức năng tụy tiến triển và nguy cơ ung thư tăng cao. Bệnh di truyền trên nhiễm sắc thể thường ở những người được thừa hưởng với 80% người gặp phải và biểu hiện có thể thay đổi. Phân tích những đột biến gần đây cho thấy đột biến sai nghĩa làm thay tế 1 Arg bởi His tại vị trí 117 của chuỗi liên kết duy truyền hay PRSS1, một trong các thành phần chủ đạo chính của sự phân giải protein của trypsin. Đột biến này ngăn cản sự bất hoạt trypsin bởi chính nó hay do các enzyme phân giải protein khác, và nó cũng gây ra hoạt động phân giải liên tục không kiểm soát và sự tự tiêu hủy bên trong tụy. Tương tự như vậy, PSTI, cũng là SPINK1, được cho là đóng vai trò quan trọng trong viêm tụy thể di truyền và một số trường hợp viêm tụy mạn ngẫu nhiên. SPINK1 ức chế hoạt hóa trypsin bằng cách chẹn hoàn toàn phần hoạt động của enzyme.

Fig 6
Figure 6. Computed tomographic scan of a patient with autoimmune pancreatitis and an inflammatory mass in the head of the pancreas. Preoperative diagnosis is not always possible, but surgery should be avoided because this disease often responds to steroid therapy.

Hình 6. CT scan của bệnh nhân viêm tụy tự miễn và ổ viêm ở đầu tụy. Chẩn đoán tiền phẫu không phải luôn hợp lý, phẫu thuật nên được tránh vì bệnh này thường có thể đáp ứng với steroid.

Differential Diagnosis
There are several clinical conditions from which chronic pancreatitis needs to be distinguished. Other causes of upper abdominal pain, such as peptic ulcer disease, biliary tract disease, mesenteric vascular disease, or malignancymust be excluded. The major difficulty in the differential diagnosis of chronic pancreatitis is distinguishing it from pancreatic ductal adenocarcinoma. Chronic pancreatitis can closely mimic pancreatic cancer, both clinically and morphologically.

Chẩn đoán phân biệt
Viêm tụy mạn cần được phân biệt với một vài bệnh cảnh lâm sàng. Những nguyên nhân đau bụng vùng trên khác như loét ống tiêu hóa, bệnh đường mật, bệnh mạch máu mạc treo hoặc các bệnh ác tính phải được loại trừ. Khó khăn chính trong chẩn đoán phân biệt viêm tụy mạn là phân biệt nó với ung thư biểu mô tuyến ống của tụy. Viêm tụy mạn có thể gần với giả ung thư tụy, về cả lâm sàng và hình thái học.

In addition, chronic pancreatitis is a risk factor for the development of pancreatic cancer. Although in pancreatic resection specimens this problem may be finally resolved, distinguishing these two diseases preoperatively in small (needle) biopsy specimens is a formidable challenge for the pathologist. Therefore, especially in the setting of an inflammatory mass in the head of the pancreas, consideration of pancreatic cancer and surgical referral is important.
Work up of these patients should include a pancreatic protocol CT scan, a MRCP, and an endoscopic ultrasound to evaluate the parenchyma and the ducts of the pancreas.

Thêm vào đó, viêm tụy mạn là một yếu tố nguy cơ phát triển thành ung thư tụy. Mặc dù khi phẫu thuật cắt tụy vấn đề này có thể được giải quyết triệt để, việc phân biệt tiền phẫu của 2 bệnh này nhờ một mẫu sinh thiết là một thách thức lớn đối với nhà bệnh học. Tuy vậy, đặc biệt trong bối cảnh có ổ viêm đầu tụy, việc tầm soát ung thư tụy và giới thiệu đến khoa ngoại là quan trọng.
Cận lâm sàng với những bệnh nhân này thường gồm CT scan protocol tụy, MRCP và siêu âm nội soi để đánh giá tình trạng nhu mô và các ống tụy.

Treatment
Therapy for chronic pancreatitis is aimed at managing associated digestive dysfunction and relieving pain (Box 4). It is important to first address malabsorption, weight loss, and diabetes. When pancreatic exocrine capacity falls below 10% of normal, diarrhea and steatorrhea develop. Lipase deficiency tends to manifest itself before trypsin deficiency, so the presence of steatorrhea may be the first functional sign of pancreatic insufficiency. As pancreatic exocrine function deteriorates further, the secretion of bicarbonate into the duodenum is reduced, which causes duodenal acidification and further impairs nutrient absorption. Frank diabetes is seen initially in about 20% of patients with chronic pancreatitis, and impaired glucose metabolism can be detected in up to 70% of patients.

Điều trị
Điều trị viêm tụy mạn nhằm kiểm soát rối loạn chức năng tiêu hóa và giảm đau. (Hộp 4). Quan trọng là đầu tiên phải giải quyết việc kém hấp thu, sụt cân và đái tháo đường. Khi khoang tụy ngoại tiết hỏng dưới 10% bình thường, xuất hiện tiêu chảy và phân mỡ. Thiếu hụt lipase có xu hướng tự biểu lộ trước khi thiếu trypsin, vì thế khi có phân mỡ có thể là dấu hiệu đầu tiên của sự suy giảm chức năng tụy. Khi tốc độ hủy hoại chức năng tụy ngoại tiết tăng lên, sự tiết bicarbonate vào tá tràng giảm, gây acid hóa tá tràng và tăng việc kém hấp thu. ĐTĐ Frank gặp ở giai đoạn đầu ở khoảng 20% bệnh nhân viêm tụy mạn và giảm chuyển hóa glucose có thể được phát hiện lên đến 70% bệnh nhân.


Box 4 Treatment of Chronic Pancreatitis
- Pancreatic enzyme replacement
- Proper nutrition and vitamin supplementation
- Blood sugar control
- Long-acting narcotic analgesics at lowest effective doses
- Cessation of alcohol and tobacco
- Endotherapy (pancreatic duct stenting and removal of stones)
-Parenchymal preserving surgery (Frey, Beger) in carefully selected patients

Hộp 4 Điều trị viêm tụy mạn
- Thay thế enzyme tụy.
- Cung cấp dinh dưỡng và vitamin hợp lý.
- Kiểm soát đường huyết.
- Sử dụng liều điều trị thấp nhất ở những thuốc giảm đau có ảnh hưởng thần kinh tác dụng kéo dài.
- Ngừng uống rượu và hút thuốc.
- Nội soi (đặt stent ống tụy và lấy sỏi ra).
- Phẫu thuật bảo tồn nhu mô (Frey, Beger) ở bệnh nhân đã lựa chọn kĩ lưỡng.


The medical treatment of chronic or recurrent pain in chronic pancreatitis requires the use of analgesics, a cessation of alcohol use, oral enzyme therapy, and endoscopic stent thearpy. Administration of pancreatic enzyme (e.g., Pancrease MT, Pancrelipase, Creon) serves to reverse the effects of pancreatic exocrine insufficiency and might also reduce or alleviate the pain1 experienced by patients. Interventional procedures to block visceral afferent nerve conduction or to treat obstructions of the main pancreatic duct are also an adjunct to medical treatment. It has been taught that the pain of chronic pancreatitis decreases with increasing duration of the disease, the so called burn-out phase, where endocrine and exocrine insufficiency occurs and the pain decreases. However, recent studies have called this concept into question, demonstrating continued pain in patients with chronic pancreatitis despite long-standing disease and pancreatic insufficiency. Cessation of alcohol abuse, if possible, causes the pain to stop in about half of the patients.

Điều trị đau mạn tính hoặc gần đây của viêm tụy mạn cần sử dụng thuốc giảm đau, ngừng uống rượu và hút thuốc, điều trị bằng uống enzyme và điều trị nội soi đặt stent. Kiểm soát men tụy (như Pancrease MT, Pancrelipase, Creon) đóng vai trò duy trì tác dụng của tụy ngoại tiết đang suy dần và có thể cũng giảm hoặc cắt cơn đau mà bệnh nhân phải trải qua. Phương pháp can thiệp để chặn đường dẫn truyền xung động đi ra hoặc để điều trị sự tắc nghẽn ống tụy chính cũng được đưa vào trong điều trị nội khoa.
Cơn đau trong viêm tụy mạn được cho là giảm xuống cùng với độ tăng về thời gian mắc bệnh, được gọi là pha đốt cháy, tuyến ngoại tiết và nội tiết suy và đau giảm. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây đã đặt dấu chấm hỏi cho khái niệm này, cơn đau tiếp tục biểu hiện ở bệnh nhân viêm tụy mạn mặc dù mắc bệnh lâu và đã suy tụy. Nếu có thể thì nên chấm dứt việc nghiện rượu, điều này làm hết đau ở gần một nửa số bệnh nhân.

Pain relief usually requires the use of narcotics, but these should be titrated to achieve pain relief with the lowest effective dose. Opioid addiction is common, and the use of long-acting analgesics by transdermal patch together with oral agents for pain exacerbations slightly reduces the sedative effects of high-dose oral narcotics.

Giảm đau thường cần sử dụng thuốc an thần, nhưng nên chuẩn hóa liều thuốc đạt được việc giảm đau ở liều tác dụng thấp nhất. Nghiện opiod khá phổ biến, và dùng kéo dài liều thuốc giảm đau bằng miếng dán trên da phối hợp với uống thuốc uống đối với những cơn đau trầm trọng giúp giảm bớt một phần liều cao đường uống của thuốc an thần tác dụng giảm đau.

Celiac plexus neurolysis has been an effective form of analgesic treatment in patients with pancreatic carcinoma. However, its use in chronic pancreatitis has been disappointing, with about half of the patients deriving a benefit that lasts 6 months or less.

Phong bế đám rối thần kinh bụng đã là một hình thức điều trị giảm đau ở bệnh nhân ung thư biểu mô tụy. Tuy nhiên, nó dùng cho bệnh nhân viêm tụy mạn thì không khả quan, với khoảng một nửa bệnh nhân tác dụng được kéo dài khoảng 6 tháng hay ít hơn.

Pancreatic duct stenting is used for treatment of proximal pancreatic duct stenosis, decompression of a pancreatic duct leak, and drainage of pancreatic pseudocysts that can be catheterized through the main pancreatic duct. Pancreatic duct stones can also be removed endoscopically. Stent therapy in chronic pancreatitis definitely plays a role and can help select patients for successful operative therapy. However, the duration of success with stent therapy for chronic pancreatitis is probably less than with surgical therapy.

Đặt stent ống tụy được dùng để điều trị tắc nghẽn ống tụy đoạn gần, giải áp trong trường hợp dò ống tụy và dẫn lưu nang giả tụy có thể được thông xuyên qua ống tụy chính. Sỏi ống tụy cũng có thể lấy qua nội soi. Điều trị bằng Stent trong viêm tụy mạn dĩ nhiên đóng một vai trò và có thể giúp chọn bệnh nhân để điều trị bằng phẫu thuật thành công. Tuy vậy, mức độ bền vững thành công của điều trị bằng stent trong viêm tụy mạn gần như ít hơn so với điều trị ngoại khoa. Phẫu thuật cắt bỏ một phần tụy trong viêm tụy có tỷ lệ biến chứng cao, cả sớm và muộn.

Major pancreatic resections for chronic pancreatitis have a high complication rate, both early and late. Patients with large duct disease who can have nutrition restored, are working, are not drinking alcohol, and have a supportive family structure fare better. Failure to carefully select patients leads to disappointing results.

Bệnh nhân bị bệnh giãn ống tụy có thể dự trữ nguồn dinh dưỡng, làm việc, không uống rượu và có kết cấu bữa ăn gia đình hỗ trợ thì tốt hơn. Sai sót trong lựa chọn kĩ lưỡng bệnh nhân dẫn tới kết quả không mong đợi.

The surgical management of pancreatic duct stones and stenoses has been shown to be superior to endoscopic treatment in randomized clinical trials. Beger introduced the duodenum-preserving pancreatic head resection (DPPHR) in the early 1980s. Later in the decade, Frey and Smith described the local resection of the pancreatic head with longitudinal pancreaticojejunostomy, which included excavation of the pancreatic head including the ductal structures in continuity with a long ductotomy of the dorsal duct.
This operation is basically a hybrid of the Beger and Puestow (Partington-Rochelle modification) procedures and is more popular in the United States (Figures 7 and 8).

Điều trị ngoại khoa kiểm soát sỏi và chít hẹp ống mật đã cho thấy tốt hơn điều trị nội soi qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Beger giới thiệu phương pháp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng (DPPHR) trong những năm đầu thập niên 80. Sau đó 10 năm, Frey và Smith mô tả cách cắt đầu tụy tại chỗ với thủ thuật mở thông tụy-hỗng tràng theo chiều dọc, bao gồm cắt đầu tụy chứa các cấu trúc ống liên tục với mở thông đoạn dài ống tụy phía mặt lưng ống. Thủ thuật này về cơ bản là phương pháp lai ghép giữa Beger và Puestow (Partington-Rochelle cải biến) và phổ biến hơn ở Mỹ. (Hình 7 và 8).

Recent randomized prospective studies have compared the Whipple, Beger, and Frey procedures for chronic pancreatitis. Patients who had a Beger procedure had a shorter hospital stay, greater weight gain, less postoperative diabetes, and less exocrine dysfunction than standard Whipple patients over a 3- to 5-year follow-up. Pain control was similar between the two procedures.

Hiên nay các nghiên cứu ngẫu nhiên sắp tới so sánh giữa các phương pháp Whipple, Beger, và Frey trong viêm tụy mạn. Bệnh nhân được làm phương pháp Beger có thời gian nằm viện ngắn, tăng cân tốt hơn, giảm đái tháo đường hậu phẫu và rối loạn chức năng ngoại tiết hơn bệnh nhân phẫu thuật Whipple chuẩn qua 3-5  năm theo dõi. Kiểm soát đau tương tự nhau giữa hai phương pháp.

In a study comparing the pylorus-preserving Whipple to the Frey procedure, there was a lower postoperative complication rate associated with the Frey procedure (19%) compared to the pyloruspreserving Whipple group (53%), and the global quality-of-life scores were better (71% versus 43%, respectively). Both operations were equally effective in controlling pain over a 2-year follow-up. Operation times, intraoperative blood loss, and transfusion requirements have been shown to be decreased with the Frey and Beger procedures compared to the Whipple procedure. In long-term (>8 years) follow-up, there was no difference between the Beger and Frey procedures in pain relief, pancreatic insufficiency, quality of life, and late mortality. Compared to the Whipple procedure, the Beger and Frey procedures seem to produce a lower incidence of immediate complications and diabetes but no significant differences in pain relief. Although these limited pancreatic procedures have a lower initial rate of endocrine dysfunction, the long-term risk of diabetes is more related to the progression of the underlying disease than to the effects of operation.

Trong nghiên cứu so sánh giữa phương pháp Whipple bảo tồn tâm vị với phương pháp Frey, có tỷ lệ biến chứng thấp ở phương pháp Frey (19%) so với nhóm Whipple bảo tồn tâm vị (53%) và điểm chất lượng cuộc sống toàn diện tốt hơn (71% so với 43%, từng cá nhân). Cả 2 thủ thuật đều tác dụng như nhau trong kiểm sóat đau qua 2 năm theo dõi. Trong khi phẫu thuật, lượng máu mất do thủ thuật và lượng cần truyền được cho là giảm đi trong các phương pháp Frey và Beger so với phương pháp Whipple. Trong đợt theo dõi dài hạn (>8 năm), không có sự khác biệt mấy giữa 2 phương pháp Frey và Beger về giảm đau, suy tụy, chất lượng cuộc sống và tỷ lệ chết muộn. So với phương pháp Whipple, các phương pháp Beger và Frey dường như làm giảm mắc các biến chứng trực tiếp và đái tháo đường nhưng  về mặt giảm đau thì không có sự khác biệt có ý nghĩa. Mặc dù có những mặt hạn chế trong các thủ thuật ở tụy với một tỷ lệ thấp rối loạn chức năng nội tiết giai đoạn sớm, yếu tố nguy cơ về lâu dài của đái tháo đường liên quan nhiều hơn tới sự tiến triển của bệnh nền hơn ảnh hưởng của phẫu thuật.

Fig 7
Figure 7. Computed tomographic scan of a patient with chronic calcific pancreatitis and a massively dilated pancreatic duct.

Hình 7. CT scan của bệnh nhân bị viêm tụy mạn thể vôi hóa và ống tụy giãn lớn.

Recent refinements in the methods of harvesting and preserving pancreatic islets, and standardization of the methods by which islets are infused into the portal venous circuit for intrahepatic engraftment, have improved the success and rekindled interest in islet autotransplantation for chronic pancreatitis. The ability to recover a sufficient quantity of islets from a sclerotic gland depends on the degree of disease present, so the selection of patients as candidates for autologous islet transplantation is important. As success with autotransplantation increases, patients with nonobstructive, sclerotic pancreatitis may be considered for resection and islet autotransplantation earlier in their course, because end-stage fibrosis bodes poorly for transplant success.

Gần đây sự cải tiến của phương pháp gìn giữ và bảo tồn đảo tụy và sự chuẩn hóa của phương pháp thông qua việc đảo tụy đổ dịch vào vòng tuần hoàn tĩnh mạch cửa rồi đổ vào bên trong gan đã cải thiện thành công và chú tâm kích thích sự cấy ghép tế bào tụy bản thân cho bệnh nhân viêm tụy mạn. Khả năng bù trừ đủ hàng lọat đảo tụy khỏi sự xơ cứng tuyến phụ thuộc vào tình trạng hiện tại của bệnh, vì thế việc lựa chọn bệnh nhân là ứng cử viên cho việc loại bỏ và cấy ghép tế bào bản thân là quan trọng. Khi thành công với phương pháp cấy ghép tự thân tăng lên, bệnh nhân viêm xơ tụy không chít hẹp có thể được xem xét cắt bỏ và cấy ghép tế bào đảo tụy của bản thân sớm hơn trong tiến trình bệnh vì xơ hóa giai đoạn cuối báo hiệu khả năng cấy ghép thành công kém.

As the necessary expertise with islet transplantation becomes more widespread, this therapy could become routine in the treatment of chronic pancreatitis.

Vì thông thạo kỹ thuật chuyên môn thiết yếu về cấy ghép đảo tụy lan tràn rộng rãi, phương pháp điều trị này có thể trở thành cách điều trị thường quy của viêm tụy mạn.

Monitoring
Chronic pancreatitis is of course a chronic disease, so continued monitoring and maintenance therapy is essential after an acute exacerbation of chronic pancreatitis. Pain control, proper nutrition, and alcohol and smoking cessation must be maintained as an outpatient. The clinician must also be looking for the development of common complications.

Kiểm soát
Viêm tụy mạn dĩ nhiên là một bệnh mạn tính, vì vậy liên tục được kiểm soát và duy trì điều trị là cần thiết sau một đợt đau nặng cấp tính của viêm tụy mạn. Kiểm soát đau, dinh dưỡng hợp lý và ngừng hút thuốc và uống rượu phải được duy trì ngay cả bệnh nhân ngoại trú. Bác sĩ lâm sàng cũng phải theo dõi sự tiến triển của các biến chứng thường gặp.

Fig 8
Figure 8. A, The pancreatic duct is opened to reveal a preoperatively placed pancreatic duct stent. B, The residual stones removed from the pancreatic duct. C, In the Frey procedure, the head of the pancreas is cored out in addition to a longitudinal pancreatic ductotomy. The pancreas is drained with a Roux-en-Y limb of jejunum.

Hình 8. A Ống tụy được mở cho thấy stent ống tụy được đặt vào tiền phẫu. B, sỏi tụ lại được lấy khỏi ống tụy. C, trong phương pháp Frey, đầu tụy được khoét lỗ thêm vào đó một đường rạch ống tụy theo chiều dọc. Tụy được dẫn lưu bằng ngành nối Roux-en-y với hỗng tràng.

Complications

Pseudocysts in the setting of chronic pancreatitis are less likely to resolve without intervention. Often, the pancreatic duct and bile duct are compressed, and the compression might need to be addressed at the same time as the pseudocyst. A trend toward minimally invasive management remains appropriate, with endoscopic drainage preferred over laparoscopic cystogastrostomy unless additional procedures are required. Resection of a pseudocyst is sometimes indicated for cysts located in the pancreatic tail, or when a midpancreatic duct disruption has resulted in a distally located pseudocyst. Distal pancreatectomy for removal of a pseudocyst, with or without splenectomy, can be a challenging procedure in the setting of prior pancreatitis. An internal drainage procedure of the communicating duct, or of the pseudocyst itself, should be considered when distal resection is being contemplated.

Biến chứng

Nang giả trong bối cảnh viêm tụy mạn gần như ít được giải quyết mà không can thiệp. Thường thì ống tụy và ống mật bị chèn ép và sự chèn ép có thể cần được giải quyết đồng thời với nang giả. Khuynh hướng nhằm vào kiểm soát xâm lấn ở mức tối thiểu được duy trì hợp lý với dẫn lưu nội soi được ưa chuộng hơn nội soi nang tụy xuyên thành dạ dày trừ khi đòi hỏi các phương pháp bổ sung. Cắt nang giả thỉnh thoảng được chỉ định ở những nang nằm ở đuôi tụy hoặc khi vỡ đoạn ống giữa tụy gây ra nang giả nằm ở đoạn xa. Mở tụy đoạn xa để cắt nang giả, có hoặc không cắt lách có thể là một thủ thuật đầy thách thức trong bối cảnh tiền viêm tụy. Phương pháp dẫn lưu bên trong đường ống tại các đường giao nhau hoặc ngay tại bản thân nang giả nên được xem xét khi phẫu thuật cắt đoạn xa được dự định.

Pancreatic ascites results from a disrupted pancreatic duct with extravasation of pancreatic fluid that does not become sequestered as a pseudocyst but drains freely into the peritoneal cavity. Occasionally, the pancreatic fluid tracks superiorly into the thorax, causing a pancreatic pleural effusion. Both complications are seen more often in patients with chronic pancreatitis, rather than after acute pancreatitis. Paracentesis or thoracentesis reveals noninfected fluid with a protein level greater than 25 g/L and a markedly elevated amylase level. Paracentesis is critical to differentiate pancreatic from hepatic ascites.

Tràn dịch màng bụng do viêm tụy là do vỡ ống tụy với thoát dịch khỏi lòng mạch mà không thể cô lập lại như một nang giả mà còn chảy tự do vào khoang phúc mạc. Thỉnh thoảng dịch tụy có thể theo đường ngược lên trên vào khoang ngực gây tràn dịch màng phổi do viêm tụy. Cả hai biến chứng thường được thấy nhiều ở bệnh nhân viêm tụy mạn hơn là sau viêm tụy cấp. Chọc dò dịch màng bụng hoặc chọc dò dịch màng phổi cho thấy dịch không nhiễm trùng với lượng Protein nhiều hơn 25g/l và nồng độ amylase tăng lên rõ rệt. Chọc dò dịch màng bụng là tiêu chuẩn để phân biệt tràn dịch màng bụng do tụy hay do gan.

ERCP is most helpful to delineate the location of the pancreatic duct leak and to elucidate the underlying pancreatic ductal anatomy.
Pancreatic duct stenting may be considered at the time of ERCP. Paracentesis and antisecretory therapy with the somatostatin analogue octreotide acetate, together with bowel rest and parenteral nutrition, is successful in more than half of patients.
Reapposition of serosal surfaces to facilitate closure of the leak is considered a part of therapy, and this is accomplished by complete paracentesis. For pleural effusions, a period of chest tube drainage can facilitate closure of the internal fistula. Surgical therapy is reserved for those who fail to respond to medical treatment
ERCP là hữu ích nhất để mô tả vị trí thủng ống tụy và làm rõ các bệnh nền về giải phẫu ống tụy.
Đặt stent ống tụy có thể được xem xét khi làm ERCP. Chọc dò dịch màng bụng và điều trị chống bài tiết với somatostatin tương tự như octreotide acetate, phối hợp với cho ruột nghỉ ngơi và nuôi ăn đường tĩnh mạch đạt thành công ở hơn một nửa bệnh nhân.
Tái hấp thu của bề mặt thanh mạc tạo điều kiện đóng kín lỗ thủng được xem là một phần của liệu pháp, và việc này đạy được khi rút hết dịch màng bụng. Đối với tràn dịch màng phổi, sau một thời gian dẫn lưu ngực có thể đóng kín lỗ dò ở bên trong. Điều trị ngoại khoa được giữ lại dành cho những trường hợp điều trị nội khoa không đáp ứng.