PIC

Saturday, September 30, 2017

8.7. CIRRHOSIS-XƠ GAN



Method of Harmit Kalia, DO;
Priya Grewal, MD;
and Paul Martin, MD


XƠ GAN
Phương pháp của
Harmit Kalia, DO;
Priya Grewal, MD;
Paul Martin, MD


Translated by:
1. Châu Hà Quang
2. Mai Trang


Người dịch:
1. Châu Hà Quang
2. Mai Trang

Although cirrhosis is the 12th most common cause of death in the United States, it is the fourth most frequent cause in the 45 to 54 year age group. Cirrhosis reflects the consequences of chronic hepatic necroinflammatory activity with an incomplete repair response. This involves collagen deposition and nodule formation, leading to disruption of the normal lobular arrangement of hepatocytes, blood vessels, and lymphatics. Although the definitive diagnosis is based on histology, in the absence of a liver biopsy cirrhosis can be inferred in the appropriate setting by manifestations such as portal hypertension or appearance on imaging consistent with the diagnosis.

Mặc dù xơ gan là nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ 12 ở Hoa Kỳ, nhưng nó là nguyên nhân thường xảy ra thứ 4 trong độ tuổi từ 45 đến 54. Xơ gan phản ánh hậu quả của hoạt động viêm hoại tử gan mãn tính với đáp ứng sửa chữa không hoàn thiện. Điều này bao gồm sự lắng đọng collagen và sự hình thành nốt, dẫn đến sự phá hủy cấu trúc thùy bình thường của tế bào gan, mạch máu, và bạch huyết. Mặc dù chẩn đoán xác định được dựa vào mô học, nhưng khi không có sinh thiết gan xơ gan có thể được suy ra trong những bối cảnh thích hợp bằng các biểu hiện như tăng áp cửa hoặc xuất hiện trên hình ảnh tương thích với chẩn đoán
Cirrhosis can result from any cause of chronic liver disease (Table 1). Most manifestations of advanced cirrhosis, such as portal hypertension and coagulopathy, reflect the consequences of extensive distortion of the hepatic architecture and impaired hepatocellular function. However, some symptoms also reflect the specific etiology of cirrhosis—most notably, pruritus in patients with cholestasis and malabsorption of fat-soluble vitamins in patients with primary biliary cirrhosis or primary sclerosing cholangitis.

Xơ gan có thể được gây ra bởi bấy kỳ nguyên nhân nào của bệnh gan mạn tính. Phần lớn các biểu hiện của xơ gan giai đoạn tiến triển như tăng áp cửa và bệnh đông máu, phản ánh hậu quả của sự biến dạng lớn cấu trúc gan và chức năng tế bào gan bị rối loạn. Tuy nhiên, một vài triệu chứng cũng phản ánh bệnh căn đặc trưng của xơ gan-đáng chú ý nhất là, bệnh ngứa ở những bệnh nhân ứ mật và kém hấp thu các vitamin tan trong dầu ở những bệnh nhân xơ gan mật nguyên phát hoặc viêm đường mật xơ hóa nguyên phát
An important distinction is whether the cirrhosis is compensated or decompensated. Cirrhosis that remains compensated implies the absence of an index complication such as onset of ascites or variceal hemorrhage, whereas overt hepatic decompensation indicates that a major complication has supervened and the patient now has evidence of frank hepatic failure. The prognosis of cirrhosis reflects its stage: stage I (compensated without esophageal varices) has a 1% mortality rate per year, and stages 2 (varices), 3 (ascites) and 4 (gastrointestinal bleeding) have annual mortality rates that increase from 3.4% to 20% to 57%, respectively. Thus recognition of cirrhosis per se does not suggest the need for evaluation for liver transplantation, but transplantation needs to be considered once a major complication such as a variceal hemorrhage, onset of ascites, or hepatic encephalopathy has supervened.

Một sự khác biệt quan trọng đó là xơ gan còn bù hay mất bù. Xơ gan mà vẫn còn bù gợi ý không có biến chứng báo hiệu bệnh như sự khởi phát của báng hoặc xuất huyết do giãn tĩnh mạch, trong khi sự mất bù gan rõ chỉ ra rằng một biến chứng quan trọng xảy ra đột ngột và lúc này bệnh nhân có bằng chứng của suy gan thực sự. Tiên lượng xơ gan phản ánh gian đoạn của nó: giai đoạn I ( còn bù khi không có giãn tĩnh mạch dưới thực quản) có tỷ lệ tử vong 1% mỗi năm, và giai đoạn 2 ( giãn tĩnh mạch), 3 ( báng), và 4 ( chảy máu đường tiêu hóa), có tỷ lệ tử vong hàng namw lần lượt là 3.4%, 20% và 57%. Do đó khi công nhận chỉ có một mình xơ gan thì không gợi ý nhu cầu đánh giá để ghép gan, nhưng việc ghép gan nên được xem xét một khi mà có một biến chứng quan trọng như xuất huyết do giãn tĩnh mạch, sự khởi phát của báng hoặc bệnh não gan xảy ra độ ngột
TABLE 1 Common Causes of Cirrhosis
CAUSE
EXAMPLES
Infection
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis D
Toxins
Alcohol, drugs
Cholestasis
Primary biliary cirrhosis
Secondary biliary cirrhosis
Primary sclerosing cholangitis
Autoimmune
Autoimmune hepatitis
Vascular
Cardiac cirrhosis
Budd–Chiari syndrome
Sinusoidal obstruction syndrome
Metabolic
Hemochromatosis
Wilson’s disease
α1-Antitrypsin deficiency
Nonalcoholic steatohepatitis
Cryptogenic

BẢNG 1 Nguyên nhân phổ biến của xơ gan
Nguyên nhân
Ví dụ
Nhiễm trùng
VG B
VG C
VG D
Độc tố
Rượu, ma túy
Tắt mật
Xơ gan mật nguyên phát
Xơ gan mật thứ phát
Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát
Tự miễn
Viêm gan tự miễn
Mạch
Xơ gan tim
Hội chứng Budd–Chiari
Hội chứng tắc nghẽn hệ mạch nan hoa
Chuyển hóa
Rối loạn thừa sắt
Bệnh Wilson’s
Thiếu α1-Antitrypsin
Viêm gan mỡ không do rượu
Không rõ nguyên nhân


Less florid evidence of cirrhosis can include a hyperdynamic circulation reflecting peripheral vasodilation with a resting tachycardia. However, many patients with cirrhosis are completely asymptomatic until a major complication of their liver disease occurs. Clues to underlying cirrhosis are thrombocytopenia or coagulopathy not related to a primary hematologic disorder or biochemical dysfunction with hyperbilirubinemia and elevated serum aminotransferases or alkaline phosphatase. In a patient with well-compensated cirrhosis, physical signs of liver disease may be subtle. The liver span may be somewhat diminished on percussion, with a firm edge and with splenic dullness due to splenomegaly. Cutaneous signs of cirrhosis other than jaundice include palmar erythema and spider nevi. In cirrhotic male patients, gynecomastia results from altered metabolism of sex hormones with testicular atrophy; it also reflects the antigonadal effects of alcohol in some patients. The catabolic effects of cirrhosis often result in a diminished muscle mass, obvious on physical examination. More florid evidence of cirrhosis on physical examination includes varying degrees of disturbed mentation along with asterixis, indicating hepatic encephalopathy. Other key findings include ascites and peripheral edema. Additional physical findings can provide some clues to the underlying etiology of liver disease. For instance, xanthelasmata are common in patients with cholestatic liver disease, whereas patients with alcoholic cirrhosis can have other end-organ injury such as peripheral neuropathy.


Bằng chứng ít rõ rệt hơn của xơ gan có thể bao gồm một tuần hoàn cường động mà phản ánh sự giãn mạch ngoại vi với một nhịp nhanh lúc nghỉ nghơi. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân xơ gan thì hoàn toàn không có triệu chứng cho tới khi một biến chứng quan trọng của bệnh gan của họ xảy ra. Manh mối đối với bệnh nhân xơ gan có sẵn là giảm tiểu cầu hoặc bệnh đông máu mà khồng liên quan đến rối loạn huyết học nguyên phát hoặc rối loạn chức năng sinh hóa với tăng bilirubin máu và tăng aminotransferase hoặc phosphatase kiềm. ở bệnh nhân xơ gan còn bù tốt thì các dấu hiệu thực thể có thể rất khó tìm ra. Kích thước gan có thể nhỏ lại một chút khi gõ, với một bờ gan chắc và đục ở vùng lách do lách lớn. các dầu hiệu ngoài da của xơ gan khác với vàng da bao gồm ban đỏ lòng bàn tay và nút nhện. ở bệnh nhân nam xơ gan, chứng vù to bị gây ra bởi thay đổi chuyển hóa của hoocmon giới tính với teo tinh hoàn, nó cũng phản ánh tác dụng chống ức chế của rượu ở một vài bệnh nhân. Tác dụng dị hóa của xơ gan thường gây ra một sự giảm khối lượng cơ, rõ ràng trên thăm khám thực thể. Bằng chứng rõ rệt hơn của xơ gan trên thăm khám thực thể bao gồm các mức độ khác nhau của rối loạn tâm thần cùng với loạn giữ tư thế mà chỉ ra bệnh não gan. Các phát hiện quan trọng khác bao gồm báng và phù ngoại vi. Các phát hiện thực thể bổ sung thêm vào có thể cũng cấp một vài manh mối bệnh nền của bệnh gan. Ví dụ, ban vàng mí mắt thì phổ biến ở những bệnh nhân có bệnh gan tắt mật, trong khi bệnh nhân có xơ gan rượu có thể có tổn thương cơ quan cuối cùng khác như bệnh thần kinh ngoại vi.

Laboratory findings that suggest portal hypertension are a low platelet count and a low leukocyte count due to hypersplenism. Impaired hepatic synthetic and secretory functions are reflected in a diminished serum albumin, elevated serum bilirubin, and prolonged prothrombin time. Transition from compensated to decompensated cirrhosis occurs at a rate of5%to7%per annum.Various models have been developed to predict the likelihood of hepatic decompensation in individual patients. They typically incorporate a combination of routine blood tests, including the platelet count, which is depressed in portal hypertension mainly because of hypersplenism as well as diminished thrombopoietin. The development of hepatocellular carcinoma (HCC) accelerates the progression of cirrhosis as a result of the tumor mass and vascular invasion, most typically of the portal vein. However, the morbidity and mortality in chronic liver disease are related to a large extent to the severity of portal hypertension. The median survival time in patients with compensated cirrhosis is 12 years, whereas in those with decompensated cirrhosis it is 1.5 years. There is an increasing emphasis on anticipating the complications of cirrhosis, such as variceal hemorrhage (discussed in the chapter on bleeding esophageal varices), HCC, and spontaneous bacterial peritonitis (SBP), in an effort to enhance survival and allow appropriate intervention with liver transplantation. Cirrhotic patients are immunocompromised and therefore are at increased risk for bacterial infections. Pulmonary complications of cirrhosis include portopulmonary hypertension (PPHTN) and hepatopulmonary syndrome (HPS).

Các phát hiện trong phòng thí nghiệm mà gợi ý tăng áp cửa là một số lượng tiểu cầu thấp và một số lượng bạch cầu thấp bởi vì cường lách. Rối loạn chức năng tổng hợp và bài tiết của gan được phán ánh bằng albumin huyết thanh giảm, bilirubin huyết thanh tăng và thời gian prothrombin kéo dài. Việc chuyển từ xơ gan còn bù sang mất bù xảy ra với tỷ lệ 5 đến 7% mỗi năm. Các mô hình khác nhau được phát triển để tiên lượng khả năng mất bù gan ở từng bệnh nhân riêng biệt. họ thường kết hợp một chuỗi các xét nghiệm máu thường quy, bao gồm số lượng tiểu cầu, cái mà bị giảm trong tăng áp cửa chủ yếu là do cường lách cũng như giảm thrombopoietin. Sự phát triển của ung thư tế bào gan thúc đẩy sự tiến triển của xơ gan là do khối u và sự xâm lấn mạch máu, thường nhất là tĩnh mạch cửa. tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của bệnh gan mạn tính thì liên quan nhiều đến độ trầm trọng của tăng áp cửa. thời gian sống trung bình ở bệnh nhân xơ gan mất bù là 12 năm, trong khi ở những bệnh nhân xơ gan mất bù chỉ là 1.5 năm. Có một tầm quan trọng gia tăng về việc lường trước các biến chứng của xơ gan như xuất huyết do giãn tĩnh mạch
(được thảo luận trong chương về chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản), HCC, và viêm phúc mạc nhiễm trùng tự phát, nhằm để tăng thêm sự sống xót và cho phép can thiệp thích hợp với việc ghép gan. Bệnh nhân xơ gan bị suy giảm miễn dịch và do đó nguy cơ nhiễm trùng gia tăng. Biến chứng về phổi của xơ gan bao gồm tăng áp phế cửa(PPHTN) và hội chứng gan phổi(HPS)
Ascites
Cirrhosis is the underlying cause for ascites in 85% of patients in the Western world. Ascites is the most common complication of cirrhosis, with a 2-year survival rate of only 50% following its onset. The pathogenesis of ascites in cirrhosis mainly reflects increased intrahepatic resistance due to fibrosis, which raises portal pressures. Compensatory mechanisms cause splanchnic vasodilation, resulting in a decrease in effective arterial blood volume.

Báng
Xơ gan là một nguyên nhân cơ bản của báng ở 85% bệnh nhân ở các nước phương Tây. Báng là một biến chứng phổ biến nhất của xơ gan, với tỷ lệ sống 2 năm chỉ 50% sau khi khởi phát báng. Sinh bệnh học của báng trong xơ gan chủ yếu phản ánh sự tăng đề kháng bên trong gan bởi vì xơ hóa, mà làm tăng áp cửa. cơ chế bù trừ gây ra dãn mạch tạng, dẫn đến sự giảm thể tích máu động mạch hiệu quả

Điều này dẫn đến khởi phát sự bù trừ của hệ thần kinh-thể dịch (renin-angiotensin) và tăng giữ natri bởi thận. sự mất cân bằng giữa tăng áp lực thủy tĩnh do tăng áp cửa và giảm áp lực keo ( albumin thấp) gây ra báng. Do đó, việc giữ natri thì quan trọng trong sự phát triển của báng. Các cơ chế khác có thể bao gồm phá vỡ sự lưu thông bạch huyết bình thường trong gan bởi vì xơ hóa mở rộng
Diagnosis
Physical examination can reveal a bulging abdomen with shifting dullness; this sign is reliable when the volume of ascites is greater than 1500 mL. Ultrasound of the abdomen is helpful in locating smaller amounts of ascites (as little as 100 mL). Once ascites is detected, diagnostic paracentesis should be performed to determine whether it is exudative or transudative, a determination that narrows the differential diagnosis of ascites (Table 2). The fluid is tested for white blood cell count, culture, and albumin to calculate serum–ascites albumin gradient (SAAG). This must be done on initial paracentesis and accurately distinguishes ascites related to portal versus nonportal hypertensive causes. A SAAG of 1.1 g/dL or higher accurately predicts portal hypertension. Once the diagnosis of ascites is made, it is important to mitigate aggravating factors in fluid retention. Dietary indiscretion, noncompliance with diuretics, therapeutic volume expansion after gastrointestinal bleeding, and renal toxicity from use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are common culprits.

Chẩn đoán
Thăm khám lâm sàng có thể phát hiện chướng bụng với gõ đục di chuyển, dấu hiệu này thì đáng tin cậy khi thể tích của báng lớn hơn 1500mL. siêu âm ổ bụng thì giúp xác định báng lượng nhỏ ( dưới 100mL). một khi mà báng được phát hiện thì chọc dịch chẩn đoán phải được thực hiện để xác định đó là dịch tiết hay dịch thấm, một quyết định mà thu hẹp chẩn đoán phân biệt với báng ( bảng 2). Dịch thì được xét nghiệm để tìm số lượng tế bào bạch cầu, nuôi cấy, và albumin để tính gradient albumin huyết thanh-dịch báng(SAAG). Điều này phải được thực hiện trong lần chọc dịch đầu tiên và phân biệt chính xác báng có liên quan đến tăng áp cửa với tăng áp không cửa. khi SAAG bằng 1.1 g/dL hoặc hơn thì tiên lượng chính xác tăng áp cửa. một khi mà chẩn đoán báng được thành lập, việc làm giảm các tác nhân làm trầm trọng thêm sự ứ dịch thì quan trọng. chế độ ăn không thận trọng, không tuẩn thủ với thuốc lợi tiểu, tăng thể tích sau chảy máu đường ruột do điều trị và tính độc thân từ việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) là nguyên nhân phổ biến

TABLE 2 Diagnostic Tests on Ascites
TEST
COMMENTS
Cell count
If PMN >250 cells/mm3, infection is presumed
Culture
High sensitivity if infected
Albumin
Necessary to calculate SAAG
Total protein
Assists in determining cause of ascites
Gram stain
Assists in infectious /inflammatory work-up
LDH
High in malignant ascites
Amylase
TB smear, culture, PCR
If TB is suspected
Cytology
Assists in diagnosis of malignant ascites
Triglycerides
Chylous ascites if >110 mg/dL
Bilirubin
To confirm leakage of bile in peritoneum
Abbreviations: LDH = lactate dehydrogenase; PCR =polymerase chain reaction; PMN =polymorphonuclear neutrophils; SAAG =serum-ascites albumin gradient; TB =tuberculosis.



BẢNG 2 Test chẩn đoán báng
TEST
COMMENTS      
Số lượng tế bào
If PMN >250 tb/mm3, nhiễm trùng thì được giả định
Nuôi cấy
Độ nhạy cao nếu bị nhiễm
Albumin
Cần thiết để tính SAAG
Tổng protein
Giúp cho việc xác định nguyên nhân báng
Nhuộm Gram
Hỗ trợ test chẩn đoán nhiễm/ viêm
LDH
Cao trong báng ác tính
Amylase
Tăng trong báng thứ phát do viêm tụy
TB smear, culture, PCR
Nếu bệnh lao bij nghi nghờ
Cytology
Hỗ trợ chẩn đoán báng ác tính
Triglycerides
Chylous ascites if >110 mg/dL
Bilirubin
Chắc chắc rò rỉ mật trong phúc mạc
Abbreviations: LDH = lactate dehydrogenase; PCR =polymerase chain reaction; PMN =polymorphonuclear neutrophils; SAAG =serum-ascites albumin gradient; TB =tuberculosis.


Treatment
The mainstay of management of ascites is sodium restriction and judicious diuresis. Patients should be encouraged to adhere to a sodium-restricted diet of 2 g/day. A sodium-to-potassium concentration ratio greater than 1 on a random urine sample correlateswell with a 24-hour sodium excretion greater than 78 mmol/day and implies patient compliance with salt restriction.

Điều tr
chính của quản lý báng là hạn chế natri và bài niệu thận trọng, đứng đắn. bệnh nhân nên được khuyến khích phải tuân thủ với chế độ ăn hạn chế natri 2g/ngày. Tỷ số nồng đô natri trên kali lớn hơn 1 ở một mẫu nước tiểu bất kỳ tương thích với sự bài tiết natri 24h lớn 78mmol/ngày và chỉ ra rằng bệnh nhân tuân thủ chế độ hạn chế muối
In reality, dietary restriction of sodium is efficacious in only 10% of patients; more typically, diuretics are needed. Mild to moderate ascites is controlled best by the use of diuretics with different modes of action, such as spironolactone (Aldactone) 100 mg (an aldosterone antagonist) and furosemide (Lasix) 40 mg (a loop diuretic) taken once daily. Serial blood chemistries need to be monitored to avoid electrolyte disturbance or renal insufficiency. Dosages of spironolactone and furosemide can be increased in a 100:40 ratio every 3 to 5 days until an adequate diuresis is achieved. Dosages greater than spironolactone 400 mg and furosemide 160 mg are generally not recommended because of concern about electrolyte imbalance or renal insufficiency.

Sự thật rằng chế độ ăn hạn chế natri có hiệu quả chỉ ở 10% bệnh nhân, thường nhất, thuốc lợi tiểu thì cần thiết. báng nhẹ đến vừa thì được kiểm soát tốt nhất bằng việc sử dụng lợi tiểu với phương thức hoạt động khác nhau như spironolactone (Aldactone) 100mg (kháng Aldosterone) và furosemideb(Laxis) 40mg (lợi tiểu quai) mỗi nagyf một lần. hàng loạt hóa máu được giám sát để tránh rối loạn điện giải và suy thận. liều lượng của spironolactone và furosemide có thể được gia tăng theo tỷ lệ 100:40 mỗi 3 đến 5 ngày đến khi bài niệu đầy đủ được thực hiện. liều lớn hơn spironolactone 400mg và furosemide 160mg thông thường không được khuyến cáo bởi mối quan ngại về mất cân bằng điện giải hoặc suy thận
Fluid restriction is recommended if the serum sodium concentration is less than 120 to 125 mmol/L, because hyponatremia in this circumstance reflects an excess of free water rather than sodium depletion. Hospitalized patients should be weighed daily to help guide management. Ideally, the patient should shed about 1 pound of weight every day; failure to do so implies inadequate diuretic dosing or lack of compliance with fluid restriction. Excessive weight loss should also be avoided, to reduce the risk of hepatorenal syndrome. Diuretic therapy should be withheld if a patient presents with encephalopathy, infection, renal insufficiency, or a serum sodium concentration of 120 mmol/L or less.

Hạn chế dịch được khuyến cáo nếu nồng độ natri huyết thanh thì thấp hơn 120 đến 125mmol/L, vì hạ natri máu trong trường hợp này phản ánh sự thừa nước tự do hơn là thiếu natri. Bệnh nhân nằm viện phải được đo cân nặng hàng ngày giúp hướng dẫn quản lý. Lý tưởng thì bệnh nhân phải giảm khoảng 1 pound cân nặng mỗi ngày, nếu thất bại thì ngụ ý rằng việc sử dụng lợi tiểu không đầy đủ hoặc thiếu tuân thủ với hạn chế dịch. Mất cân nặng quá mức cũng nên tránh để giảm nguy cơ hội chứng gan thận. điều trị bằng lợi tiểu phải được từ bỏ nếu bệnh nhân biểu hiện bệnh não gan, nhiễm trùng, suy thận hoặc nồng độ natri huyết thanh 120 mmol/L hoặc thấp hơn

Báng khó điều trị được định nghĩa là không có khả năng đạt được sự bài niệu với các thuốc lợi tiểu liều cao mà không gây rối loạn chức năng thận, xảy ra ở 10% bệnh nhân xơ gan có báng, tỷ lệ sống xót 1 năm được đạt chỉ là 25%. Chọc hút lượng lớn thể tích lớn hơn 5L thì an toàn và hiệu quả trong kiễm soát báng. Tiếp tục chế độ ăn hạn chế natri thì cần thiết để tránh việc chọc hút quá thường xuyên. Bệnh nhân mà cần có LVP thường xuyên hơn một lần 2 tuần thì gần như chắc là không tuẩn thủ với chế ăn hạn chế natri. Albumin truyền tĩnh mạch thì được sử dụng như liệu pháp thay thế keo để giảm rối loạn chức năng tuần hoàn sau chọc hút mà dẫn đến suy thận.


Một bệnh nhân người mà cần có LVP thường xuyên có thể là ứng cử viên cho đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS). Shunt mạch này thì được đặt dưới sự hướng dẫn của soi huỳnh quang và cầu nối giữa một nhánh của tĩnh mạch gan với một nhánh của tĩnh mạch cửa để làm giảm áp lực cửa. nó có hiệu quả ở 90% bệnh nhân có báng khó trị. Liệu pháp lợi tiểu mà cho dù ở một liều lượng thấp hơn vẫn nên được tiếp tục ở nhiều bệnh nhân bất chấp việc đặt TIPS. Có một sự gia tăng khả năng sống sót cho người đặt TIPS so với LVP ở bệnh nhân xơ gan.

The Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score assesses the severity of liver disease and is based on the natural logarithms (base e) of the concentrations of bilirubin and creatinine (in milligrams per deciliter) and the international normalized ratio (INR):

Điểm mô hình bệnh gan giai đoạn cuối ( MELD) đánh giá độ trầm trọng của bệnh gan và được dựa trên logarit tự nhiên của nồng độ bilirubin và creatinine( tính bằng mg/dl) và tỷ số bình thường hóa quốc tế(INR)

Đặt TIPS phải được tránh ở những bệnh nhân có điểm MELD lớn hơn 18 hoặc bệnh Child-Pugh độ C. những bệnh nhân này có một kết quả xấu vì sự giảm chức năng tế bào gan sau liệu pháp đặt shunt cửa chủ. Không ngạc nhiên rằng có một tỷ lệ cao ( lên đến 40%) bệnh não gan cửa chủ (PSE) sau đặt TIPS mà có thể bị vô hiệu và thậm chí có thể cần phải giảm đường kính shunt để làm giảm bớt triệu chứng. trở ngại đặt TIPS thì phổ biến trong quá khứ, nhưng với stent được bao phủ mới hơn thì việc thông suốt được duy trì
As part of evaluation for TIPS placement, patients should undergo echocardiography to confirm that the cardiac ejection fraction is greater than 60%. This is done to prevent heart failure precipitated by an increased venous return after shunt placement. Because of the availability of TIPS, peritoneovenous shunting has fallen out of favor. Given the invasive nature of the procedure, along with its potential complications (disseminated intravascular coagulation, infection of the shunt, bleeding), this intervention is no longer considered in most centers. Management of ascites is typically only a temporizing measure because its development indicates that liver transplantation needs to be considered.

Như là một phần của việc đánh giá cho việc đặt TIPS, những bệnh nhân phải thực hiện siêu âm tim để chắc chắc rằng phân xuất tống máu thì lớn hơn 60%. Điều này được thực hiện để ngăn ngừa suy tim mà bị thúc đẩy bởi sự tăng hồi lưu tĩnh mạch sau đặt shunt. Bởi vì sự sẵn có của TIPS, shunt màng bụng tĩnh mạch không còn được ưa chuộng. xét về bản chất xâm lần của thủ thuật cùng với các biến chứng tiềm ẩn của nó ( bệnh đông máu lòng mạch rải rác, nhiễm trùng shunt, chảy máu), nên can thiệp này thì không còn được xem xét ở phần lớn trung tâm. Việc quản lý báng thì thường chỉ là phương pháp tạm thời bởi vì sự phát triển của nó chỉ ra rằng việc ghép ghan cần được xem xét

TABLE 3 Child-Pugh Classification*
FACTOR
POINTS ASSIGNED

1
2
3
Ascites
Absent
Slight
Moderate
Bilirubin
<2 mg/dL
2–3 mg/dL
>3 mg/dL
Albumin
>3.5 g/dL(35g/L)
2.8–3.5 g/dL
<2.8 g/dL
Prothrombin time seconds over control
<4
4–6
6
International
normalized ratio
<1.7
1.7–2.3
>2.3
Encephalopathy
None
Grade 1–2
Grade 3–4
*A total score of 5–6 is considered grade A (well-compensated disease); 7–9 is grade B (significant functional compromise); and 10–15 is grade C (decompensated disease).



BẢNG 3 Phân loại Child-Pugh*
YẾU TỐ
ĐIỂM ĐƯỢC CHO

1
2
3
Ascites
Không có
Nhẹ
Vừa
Bilirubin
<2 mg/dL
2–3 mg/dL
>3 mg/dL
Albumin
>3.5 g/dL(35g/L)
2.8–3.5 g/dL
<2.8 g/dL
Prothrombin time seconds over control
<4
4–6
6
International
normalized ratio
<1.7
1.7–2.3
>2.3
Encephalopathy
None
Grade 1–2
Grade 3–4
*điểm tổng 5-6 được xem xét là độ A(bệnh còn bù tốt), 7-9 là độ B(suy giảm chức năng nghiêm trọng) và 10-15 là độ C( bệnh mất bù)


Spontaneous Bacterial Peritonitis
Bacterial infections are a major cause of mortality in cirrhotic patients. Translocation of enteric bacteria and bacterial products such as endotoxin alter hemodynamics even in the absence of infection. SBP is infection of the ascitic fluid with enteric aerobic organisms in the absence of a discrete source of infection such as a perforated viscus. Cirrhotic patients with ascites have a 10% annual incidence of SBP. It is the most common bacterial infection in cirrhotics with ascites, with a mortality rate of 49% in older series at 30 days, which has declined to 30% more recently, reflecting earlier recognition and the use of prophylactic antibiotics. The mortality rises when SBP is complicated by renal failure.

Viêm phúc mạch nhiễm khuẩn tự phát
Nhiễm vi khuẩn là một nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân xơ gan. Sự chuyển vị trí của vi khuẩn đường ruột hoặc sản phẩm của vi khuẩn như nội độc tố làm thay đổi huyết động mặc dù không có nhiễm trùng, SBP là nhiễm trùng của dịch báng với vi khuẩn hiếu khí đường ruột khi không có một nguồn nhiễm trùng riêng biệt như lỗ đục thủng. bệnh nhân xó gan có báng có tỷ lệ mắc SBP 10% hàng năm. Đó là một nhiễm trùng phổ biến nhất ở bệnh nhân xơ gan có báng, với tỷ lệ tử vong sau 30 ngày trước đây là 49% mà đã giảm còn 30% gần đây, điều này phản ánh việc nhận ra sớm và sử dụng kháng sinh dự phòng. Tỷ lệ tử vong tăng khi SBP bị làm phức tạp thêm bởi suy thận

Diagnosis
Patients may be asymptomatic (Table 4), and on admission or readmission of a cirrhotic patient with ascites, diagnostic paracentesis is essential to exclude unrecognized SBP. A high index of suspicion is also necessary in cirrhotic patients with unexplained fever, impaired renal function, worsening hepatocellular function, nonspecific abdominal pain, or unexplained PSE. SBP is defined as positive ascitic fluid culture (one organism) and a polymorphonuclear neutrophil (PMN) count of 250 cells/mm3 or higher. Treatment with antibiotics is also indicated if the culture is negative but the PMN count is 250 cells/mm3 or greater, or if the culture is positive with one organism and the PMN count is 250 cells/mm3 or greater in a symptomatic patient. Diagnostic paracentesis revealing PMNs greater than 250 cells/mm3 and multiple enteric organisms suggests secondary bacterial peritonitis, and treatment should include antibiotics with prompt evaluation to exclude bowel perforation or an intraabdominal abscess.

Chẩn đoán
ở bệnh nhân có thể không có triệu chứng(bảng 4), và sự nhập viện và tái nhập viện của bệnh nhân xơ gan có báng thì chọc dịch chần đoán thì cần thiết để loạt trừ SBP chưa được nhận ra. Một chỉ số nghi nghờ cao thì cũng cần thiết ở bệnh nhân xơ gan có sốt chưa rõ nguyên nhân, chức năng thận bị rối loạn, chức năng tế bào gan xấu đi, đau bụng không điển hình hoặc PSE chưa rõ nguyên nhân. SBP được định nghĩa là cấy dịch báng dương tính( một loại vi khuẩn) và số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (PMN) là 250tb/mm3 hoặc cao hơn. Việc điều trị với kháng sinh thì cũng được chỉ định nếu nuôi cấy âm tính nhưng số lượng PMN là 250tb/mm3 hoặc lớn hơn hoặc nếu nuôi cấy dương tính với một loại vi khuẩn và số lượng PMN là 250tb/mm3 hoặc lớn hơn ở bệnh nhân có triệu chứng. chọc dịch chần đoán mà phát hiện ra PMN lớn hơn 250tb/mm3 và nhiều vi khuẩn đường ruột gợi ý viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát và điều trị phải bao gồm kháng sinh với sự đánh giá ngay lập tức để loại trừ thủng ruột và abcess trong ổ bụng

TABLE 4 Incidence of Signs and Symptoms in Patients with Spontaneous Bacterial Peritonitis
SIGN OR SYMPTOM
INCIDENCE (%)
Fever
68
Abdominal pain
49
39
Rebound
10
Altered mental status
54
Adapted from Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds): Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006.



BẢNG 4 tần xuất các dầu hiệu và triệu chứng ở viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát
Dấu hiệu và triệu chứng
Tỷ lệ xuất hiện
(%)
Sốt
68
đau bụng
49
Nhạy cảm đau ở bụng
39
Phản ứng
10
Thay đổi tình trạng tri giác
54
Trích từ Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds): Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006.


Treatment
For patients allergic to cephalosporins, alternatives include amoxicillin–clavulanate (Augmentin) and ciprofloxacin (Cipro). A 5-day antibiotic regimen is usually adequate, with resolution in 90% of cases. Repeat paracentesis 48 hours after starting antibiotics is useful to confirm clinical response, especially if the initial
ascitic white blood cell count was in the thousands or there is concern about secondary peritonitis. Paracentesis should also be repeated after 5 days of antibiotics to confirm the response before withdrawing antibiotic therapy.

Điều trị
Điều trị SBP bao gồm điều trị theo kinh cephalosporin thế hệ 3 theo kinh nghiệm ( ví dụ cefotaxime, claforan) trước khi kết quả nuôi cấy vi khuẩn có kết quả. Các vi khuẩn phổ biến nhất bao gồm E.Coli, liên cầu, klebsiella. Nuôi cấy dịch báng thì chỉ dương tính 50 đến 60% các trường hợp. độ nhạy nuôi cấy thì được cải thiện bằng cách lấy cạnh giường cho vào chai nuôi cấy máu ưa khí và kỵ khí. Đối với những bệnh nhân dị úng với cephalosporin, kháng sinh thay thế bao gồm amoxicillin–clavulanate (Augmentin) và ciprofloxacin (Cipro). Một liệu trình kháng sinh 5 ngày thường là đầy đủ, giải quyết được 90% các trường hợp. chọc dịch lặp lại 48 giờ sau khi bắt đầu sử dụng kháng sinh thì hữu ích để xác nhận đáp ứng lâm sàng, đặc biệt nếu số lượng bạch cầu trong dịch báng ban đầu là con số hàng nghìn hoặc có mối quan ngịa về viếm phúc mạc thứ phát. Chọc dịch cũng nên được lặp lại sau 5 ngày sử dụng kháng sinh để xác nhận đáp ứng trước khi chấm dứt liệu pháp kháng sinh

Nếu đáp ứng lâm sàng điển hình với kháng sinh không xảy ra thì những cân nhắc quan trọng bao gồm viêm phúc mạc nhiễm trùng thứ phát, áp xe trong ổ bụng hoặc sự kháng thuốc của vi khuẩn. Sự tăng thể tích huyết tương với albumin cùng với kháng sinh làm giảm tỉ lệ rối loạn chức năng thận và cải thiện sự sống còn. Albumin, không giống những chất gây tăng thể tích khác, cải thiện chức năng của tim bằng cách làm giảm giãn động mạch. Liều lượng khuyến cáo của albumin là 1.5 g/kg vào thời điểm chẩn đoán SPB và 1.0 g/kg sau 72h điều trị kháng sinh nếu creatinine huyết thanh lớn hơn 1mg/dL, ni tơ ure máu (BUN) lớn hơn 30mgs/dL, hoặc tổng bilirubin lớn hơn 4mgs/dL
After SBP, there is a 70% 1-year cumulative probability of a further episode; therefore, prophylaxis with antibiotics is appropriate. Other risk factors for SBP include an ascitic fluid protein content of less than 1g/dL or variceal hemorrhage. Oral norfloxacin (Noroxin)1 400 mg daily or ciprofloxacin1 750 mg weekly can reduce the risk of SBP to 20% over 1 year. For patients with a fluoroquinolone allergy, trimethoprim–sulfamethoxazole (Bactrim)1 one double-strength tablet daily may be administered. Primary prophylaxis for SBP is beneficial in patients with a low ascetic protein concentration (less than1.0 g/dL). Antibiotics are helpful in cirrhotic patients admitted with gastrointestinal bleeding. Antibiotic therapy lowers infection rates, decreases the rate of further variceal bleeding, and improves survival. Improvements in earlier detection and treatment of this infection have had a major impact on reducing mortality. In addition, prophylaxis against SBP has lowered its incidence in cirrhotics at risk. Use of prophylactic antibiotics can encourage the emergence of resistant organisms, although fortunately response to cefotaxime is preserved. Rifaximin (Xifaxan),1 a nonabsorbable antibiotic increasingly used in the management of hepatic encephalopathy, can also have a role in the prophylaxis of SBP.
1Not FDA approved for this indication.
Sau SPB, có một xác suất tích lũy 1 năm là 70% của một đợt đau tiếp theo; chính vì vậy, dự phòng kháng sinh là thích hợp. Các yếu tố nguy cơ khác của SPB bao gồm hàm lượng protein dịch báng dưới 1g/dL hoặc xuất huyết giãn tĩnh mạch. Kháng sinh đường uống norfloxacin (Noroxin)1 400 mg hàng ngày hoặc ciprofloxacin 750 mg hàng tuần có thể giảm nguy cơ của SPB xuống còn 20% trong 1 năm. Đối với những bệnh nhân dị ứng fluoroquinolone , trimethoprim–sulfamethoxazole (Bactrim) một viên có hiệu lực gấp đôi có thể được cho sử dụng hàng ngày. Dự phòng ban đầu cho SPB thì có lợi ở những bệnh nhân có nồng độ protein trong  báng thấp ( dưới 1.0 g/dL). Kháng sinh rất hữu ích cho những bệnh nhân xơ gan được nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa. Liệu pháp kháng sinh làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng, giảm tỷ lệ xuất huyết giãn tĩnh mạch tiếp theo và cải thiện sự sống còn. Tiến bộ trong phát hiện bệnh sớm và điều trị nhiễm trùng này có tác động to lớn lên việc giảm tỷ lệ tử vong. Ngoài ra, dự phòng chống lại SPB làm giảm tỷ lệ mắc bệnh này ở bệnh nhân xơ gan có nguy cơ. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng có thể thúc đẩy sự trổi dậy của vi khuẩn kháng thuốc, mặc dù may mắn là đáp ứng với cefotaxime được duy trì. Rifaximin (Xifaxan), một kháng sinh không hấp thu ngày càng được sử dụng trong điều trị bệnh não gan, cũng có thể có một vai trò trong dự phòng SPB
PSE is a syndrome of reversible neuropsychiatric dysfunction of varying severity that occurs on a background of portal hypertension with shunting of blood from the portal system into the systemic circulation. Despite its high incidence in cirrhotic patients, there is continuing controversy about its exact pathogenesis. Nitrogenous products from the gut are clearly implicated. Pathologically, there may be evidence of swelling of astrocytes in the brain. Ammonia and other toxins accumulate in the blood to impair cognitive and motor function.

Bệnh não gan cửa chủ
PSE là một hội chứng rối loạn chức năng thần kinh-tâm thần có thể điều trị với mức độ trầm trọng khác nhau mà xảy ra trong bối cảnh tăng áp cửa có nối thông máu từ hệ thống cửa vào tuần hoàn hệ thống. Mặc dù có tỷ lệ cao ở bệnh nhân xơ gan, vẫn còn tranh cãi về sinh bệnh học chính xác của nó. Các sản phẩm chứ ni tơ từ ruột rõ ràng là có liên quan. Về mặt bệnh học, có thể có bằng chứng của sự phì đại của tế bào đêm trong não. Amoniac và các chất độc khác tích lũy trong máu để làm rối loạn chức năng nhận thức và vận động  
Diagnosis

Chẩn đoán
PSE được phân thành 3 type. Type phổ biến nhất có sự khởi phát từ từ ở những bệnh nhân xơ gan và được gọi là type C. Tpe A có liên quan đến suy gan cấp và tpye B có liên quan đến nối tắc cửa chủ (portocaval shunt) khi không có xơ gan. Đắc trưng lâm sàng của PSE type C bao gồm nhiều triệu chứng thần kinh-tâm thần. Giai đoạn 1 đặc trưng bởi sự thay đổi nhận thức và thay đổi hành vi ( đảo lộn kiểu ngủ/thức, hay quên); giai đoạn 2 có thể bao gồm sự nhầm lẫn và sự mất định hướng; giai đoạn 3 bao gồm các triệu chứng sâu sắc hơn, với giấc ngủ lịm và tình trạng đờ đẫn; và giai đoạn 4 chính là hôn mê. Thăm khám thực thể có thể gợi ra những phát hiện tinh vi như run nhẹ, cũng như một triệu chứng kinh điển hơn là loạn giữ tư thế. Hơi thở viêm gan là hơi thở hơi có vị hơi ngọt tìm thấy ở một số bệnh nhân có PSE

TABLE 5 Types of Hepatic Encephalopathy
TYPE
DESCRIPTION
A
Acute liver failure
B
Portosystemic bypass without cirrhosis (portocaval shunt)
C
Chronic liver disease (cirrhosis)



BẢNG 5 Các loại bệnh não gan
TÍP
MÔ TẢ
A
Suy gan cấp
B
PortosyNối tắt cửa chủ không có xơ gan (shunt của chủ)
C
Bệnh gan mạn (xơ gan)



Chẩn đoán PSE chủ yếu là lâm sàng. Mức amoniac huyết thanh kém tương thích với mức độ trầm trọng của bệnh não gan. Việc tăng một mình mức amoniac huyết thanh thì không phải là một chỉ định để điều trị bệnh nhân có bệnh gan khi thiếu bằng chứng lâm sàng của PSE. Bệnh não tối thiểu thì mang tính cận lâm sàng và hiện diện đến 70% bệnh nhân xơ gan. Nó được chẩn đoán bằng test tâm thần vận động và tâm lý thần kinh. Tiến triển của nó thành PSE rõ ràng dường như có liên quan đến sự suy giảm chức năng tế bào gan.

Treatment
When a cirrhotic patient presents with overt PSE, management includes identification of a precipitating cause, which is present in more than 80% of cases and includes infection, noncompliance with medications, gastrointestinal bleeding, dehydration, electrolyte abnormalities, use of narcotics or sedatives, constipation, TIPS, and increased protein intake. Treatment of the precipitating cause, in addition to inducing a catharsis, is associated with improved cognitive and motor function. Upper gastrointestinal bleeding should be excluded by rectal examination and nasogastric lavage. An absence of improvement in mentation within 48 hours should lead to a further search for unrecognized precipitants (e.g., ongoing sepsis) or a separate neurologic diagnosis (e.g., subdural hematoma). Repeated admissions to hospital with easily reversible PSE suggests noncompliance with lactulose therapy, which remains the mainstay of treatment.

Điều trị
Khi một bệnh nhân xơ gan biểu hiện PSE rõ rệt thì việc quản lý bao gồm việc phát hiện ra một nguyên nhân thúc đẩy, mà hiện diện hơn 80% các trường hợp và bao gồm nhiễm trùng, không tuân thủ với điều trị nội khoa, chảy máu tiêu hóa, mất nước, rối loạn điện giải, sử dụng thuốc ngủ và thuốc giảm đau, táo báo, TIPS và chế độ ăn tăng protein. Điều trị nguyên nhân thúc đẩy, ngoài ra còn tạo ra tạo ra sự tẩy nhẹ mà liên quan với chức năng nhận thức và vận động được cải thiện. chảy máu tiêu hóa trên phải được loại trừ bằng thăm khám trực tràng và súc rữa qua đường mũi dạ dày. Khi không có sự cải thiện tình trạng tâm thần trong vòng 48 giờ chắc sẽ dẫn tới một tìm kiếm thêm những nguyên nhân chưa được nhận ra( như nhiễm khuẩn huyết) hoặc chẩn đoán bệnh thần kinh riêng biệt ( ví dụ khối máu tụ dưới màng cứng). nhập viện tái diễn với PSE dễ điều trị gợi ý không tuân thủ liệu pháp lactulose, mà vần là phương pháp điều trị chính


Những liệu pháp sẵn có đối với PSE rõ rệt làm mất tác dụng của độc tố tác dụng lên hệ thần kinh của vi khuẩn sinh ra từ đường ruột. liệu pháp cho PSE rõ rệt bao gồm tạo ra sự tẩy với lactulose( Cephulac) hoặc lactitol. Lactulose 15 đến 30 mL được đưa vào thông qua ống dạ dãy mũi ba lần một ngày( đối với PSE trầm trọng) cho đến khi đi cầu phân lỏng được quan sát thấy. và từ đó trở đi đạt được hai đến ba lần đi cầu phân lỏng mỗi ngày. Thụt tháo lactulose có thể được áp dụng cho bệnh nhân kém tỉnh táo. Thuốc tẩy được sử dụng cho PSE có tác dụng phụ thông thường gây rắc rối bao gồm quặn bụng, tiêu chảy và đầy hơi

Liệu pháp cho bệnh nhân ngoại trú thì bắt đầu với lactulose hoặc lactitol mà được chuẩn độ để đạt được đi cầu phân mềm hai hoặc ba lần hàng ngày. Điều trị này làm thay đổi pH ở đại tràng và có thể thúc đẩy sự ion hóa của amoniac, và làm cho amoniac không thể vượt qua rào cản niêm mạc. pH ruột có tính acid nhiều hơn luôn luôn làm giảm sự nhân lên của vi khuẩn và sự tạo thành các sản phẩm có chứa nito. Việc sử dụng spinorolactone cùng với furosamide làm giảm tỷ lệ hạ kali máu, mà thúc đẩy sản phẩm amoniac từ thận. theo truyền thống,hạn chế protein trong chế độ ăn được khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan, thường khi thậm chí không có PSE, nhưng bằng chứng chính xác thì không đủ để ủng hộ chiến lược này. Nó thì rất quan trọng đối với bệnh nhân xơ gan mất bù để duy trì dinh dưỡng đầy đủ. Sự đánh giá dinh dưỡng thì quan trọng trong duy trì khối lượng cơ ở những bệnh nhân này.


Nếu tác dụng tẩy của lactulose mà dung nạp kém thì những kháng sinh không hấp thu có thể được sử đụng để ức chế sự tào thành của độc tố vi khuẩn. neomycin được sử dụng lâu đời nhất, nhưng tác dụng độc lên tai và thần kinh của nó ngăn cản việc sử dụng nó. Những khác sinh khác như metronidazole(Flagy) cũng được sử dụng, nhưng rifamycine( xifaxan 550mg hai lần mỗi ngày) ngày càng trở thành kháng sinh cho sự lựa chọn, bất chấp giá cả đắt đỏ của nó để điều trị PSE. Rifaximin được chỉ ra một cách chắc chắc là để giảm nhập viện của bệnh não gan cũng như duy trì sự thuyên giảm của các triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân xơ gan.

In patients with intractable and severe post-TIPS PSE, reduction or occlusion of the shunt may be necessary if pharmacologic treatment is not efficacious. Type A PSE associated with acute liver failure does not respond to standard medical therapy, which is futile in this circumstance, and urgent referral for liver transplantation is indicated. Cerebral edema, a common and often fatal complication of acute liver failure, can lead to cerebral herniation or intracranial hemorrhage, precluding liver transplantation.

Đối với bệnh nhân PSE sau đặt TIPS khó chữa và trầm trọng, việc rút hoặc bít shunt có thể cần thiết nếu điều trị dược lý thì không hiệu quả. PSE type A mà được liên quan với suy gan cấp không đáp ứng với tiểu chẩn điều trị nội khoa, mà không có hiệu quả trong trường hợp này và sự chuyển viện khẩn cấp cho ghép ghan được chỉ định. Phù não, một biến chứng phổ biến và thường gây tử vong của suy gan cấp, có thể dẫn tới xuất huyết thoát vị não hoặc xuất huyết nội sọ, mà cản trở sự ghép ghan
Hepatorenal Syndrome
There are several potential explanations for renal dysfunction in patients with cirrhosis. Renal dysfunction can reflect glomerulonephropathy (hepatitis B, hepatitis C, immunoglobulin A nephropathy, diabetes mellitus), whereas the differential for acute renal dysfunction includes hypovolemia (diuretics, gastrointestinal bleeding, diarrhea), nephrotoxic drugs (aminoglycosides, NSAIDs, contrast dye), sepsis, and hepatorenal syndrome (HRS).

Hội chứng gan thận
Có một vài cách giải thích có thể có cho rối loạn cức năng thận ơt những bệnh nhân xơ gan. Rối loạn chức năng thận có thể phẩn ánh bệnh cầu thận( viêm gan B, viêm gan C, bệnh thận Ig A, đái tháo đường), trong khi sự khác biệt về rối loạn chức năng thận cấp tính bao gồm giảm thể tích máu ( lợi tiểu, chảy máu tiêu hóa, tiêu chảy), các thuốc độc thận (aminoglyside, NSAIDS, nhuộm cản quang), nhiễm trùng và hội chứng gan thận(HRS)
Diagnosis

Chẩn đoán
Tỷ lệ mắc HRS ở những bệnh nhân xơ gan có báng thì lên đến 18% mỗi năm. HRS ở bệnh nhân xơ gan bị gây ra bởi sự giãn mạch nội tạng và hệ thống và chức năng tim suy giảm, mà dẫn tới một sự suy giảm thể tích máu động mạch hữu hiệu điển hình của tăng áp cửa tiến triển nhiều hơn. Mặc dù nhu mô thận được bảo tồn, nhưng có sự co động mạch thận trầm trọng, tưới máu thận thấp và một sự giảm tỷ lệ lọc cần thận. trên lâm sàng, chẩn đoán HRS được nghi nghờ khi có một sự tăng nồng độ creatine lớn hơn 1.5mg/dL khi không có sốc, mất nước, nhiễm trùng hoặc các thuốc độc thận
Clinically, there are two types of HRS (Box 1). Type 1 HRS is defined as a severe, rapidly progressive increase in creatinine to greater than 1.5 mg/dL in less than 2 weeks. It is often precipitated by SBP, alcoholic hepatitis, or gastrointestinal hemorrhage. These patients tend to have floridly decompensated cirrhosis with tense ascites, PSE, and coagulopathy. The median survival time is 2 weeks. Type 2 HRS, with a median survival time of 6 months, is defined as a moderate and steady decline in renal function.

Trên lâm sàng, có 2 type HRS (Hộp 1). HRS típ 1 được định nghĩa là một sự trầm trọng, tăng creatine tiến triển nhanh chóng lớn hơn 1.5mg/dL trong ít hơn 2 tuần. Nó thì thường xuyên bị thúc đẩy bởi SBP, viêm gan do rượu, hoặc xuất huyết tiêu hóa. Những bệnh nhân này có khuynh hướng cóxơ gan mất bù rõ rệt với báng nhiều, PSE và bệnh đông máu. Thời gian sống trung bình là hai tuần. HRS type 2 với thời gian sống trung bình là 6 tháng, được định nghĩa là một sự giảm chức năng thận vừa phải và đều đặn.

Evaluation of renal dysfunction in patients with liver disease should include an ultrasound study to determine the presence of ascites. If ascites is not present, the diagnosis of HRS is unlikely, and prerenal or intrinsic renal causes should be sought. If ascites is present, a work-up for sepsis (urinalysis, diagnostic paracenteses, and blood cultures) is indicated. Discontinuing all diuretics and nephrotoxic agents and introducing plasma volume expansion (intravenous fluids or albumin) is the initial intervention to correct renal dysfunction in cirrhotic patients. If renal function does not improve, HRS is likely. Additional clues that are helpful in the diagnosis of HRS are urine volume less than 500 mL/day, urine sodium concentration less than 10 mEq/L (despite plasma volume expansion), urine osmolality greater than that of plasma, protein secretion of less than 500 mg/day, and serum sodium concentration less than 130 mEq/L.

Sự đánh giá về rối loạn chức năng thận ở những bệnh nhân có bệnh gan phải bao gồm xét nghiệm siêu âm để xác định sự hiện diện của báng. Nếu báng không hiện diện, chần đoán HRS thì không thể thực hiện, và những nguyên nhân trước thận và tại thận phải được tìm kiếm. nếu báng hiện hiện, xét nghiệm để tìm nhiễm trùng( xét nghiệm nước tiểu, chọc dịch chẩn đoán và cấy máu) thì được chỉ định. Ngừng tất cả các thuốc lợi tiểu và độc thận và sử dụng làm tăng thể tích huyết tương ( truyền dịch tĩnh mạch hoặc albumin) là can thiệp ban đầu để điều trị rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan. Nếu chức năng thận không cải thiện thì HRS rất có thể xảy ra. Các manh mối bổ sung mà hữu ích trong chẩn đoán HRS là thể tích nước tiểu ít hơn 500mL/ngày, nồng đồ natri nước tiểu ít hơn 10 mEq/L ( bất chấp sự tăng thể tích huyết tương), đồ thẩm thấu nước tiểu lớn hơn huyết tương, sự bài tiết protein ít hơn 500mg/ngày và nồng độ natri huyết thanh ít hơn 130mEq/L


Box 1 Diagnostic Criteria for Hepatorenal Syndrome Cirrhosis with ascites
Serum creatinine >1.5 mg/dL
No improvement of serum creatinine after at least 2 days with diuretic withdrawal and volume expansion
Absence of shock
No current or recent treatment with nephrotoxic drugs
Absence of parenchymal kidney disease
Adapted from Salerno F, Gerbes A, Ginès P, et al: Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56:1310–8.




Hộp 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng gan thận trong xơ gan có báng

Creatinin huyết thanh > 1.5 mg/dL
Không cải thiện creatinin huyết thanh sau ít nhất hai ngày kết thúc thuốc lợi tiểu  và tăng thể tích
Không có sock
Không điều trị thuốc độc cho thận hiên tại và gần đây
Không có bệnh lí nhu mô thận

Trích từ Salerno F, Gerbes A, Ginès P, et al: Chẩn đoán, dự phòng và điều trị hội chứng gan thận trong xơ gan. Kênh 2007;56:1310–8.


Treatment
Treatment of HRS had been limited to establishing whether a reversible component in the renal dysfunction is present. Most data on the efficacy of therapeutic interventions are based on small retrospective and pilot comparative studies. Realistically, patients with severe HRS require either an improvement in liver function or liver transplantation for renal function to recover. Medical therapy can result in modest improvement in renal function. The combination of an α-agonist, midodrine (ProAmatine),1 with octreotide (Sandostatin)1 and albumin1 can result in improvement of HRS.

Điều trị
Điều trị hội chứng gan thận(HCGT) đã được giới hạn lại để xác định sự hiện diện của một thành phần có khả năng hồi phục rối loạn chức năng thận. Phần lớn dữ liệu về hiệu quả của liệu pháp lợi tiểu theo đường toàn thân được căn cứ trên những nghiên cứu nhỏ và những trường hợp hồi cứu thí điểm . Thực tế, bệnh nhân có HCGT nặng đòi hỏi củng cố chức năng gan hay ghép gan hơn là phục hồi lại chức năng thận. Điều trị nội khoa có th có kết quả phục hồi khá khiêm tốn về chức năng thận. Sự phối hợp của một chủ vận anpha, midodrine (ProAmatine),1 cùng với octreotide (Sandostatin)1 và albumin có thể cải thiện HCGT.

Vasoconstrictors such as terlipressin (Glypressin)2 and norepinephrine (Levophed) improve renal function, with a decrease in serum creatinine in many treated subjects, although survival is not improved. Albumin administered with these medications can aid in vasoconstriction as well as plasma volume expansion and has antioxidant and anti-inflammatory properties. Terlipressin is expensive and is not yet available for use in the United States. TIPS may improve renal function in patients with HRS. In a small prospective study of 14 patients, 10 patients who had initially responded to medical therapy (midodrine, octreotide, and albumin) and subsequently underwent TIPS had improvement in renal function. This study supported the possible use of this combination. In one study, TIPS was shown to improve survival to an average of 5 months, much better than the otherwise expected survival time of 2 weeks. TIPS can cause a precipitous deterioration in hepatocellular function in patients with more floridly decompensated liver disease, and its use should be entertained only in collaboration with a liver transplant center. In patients with confirmed SBP, administration of albumin1 on days 1 and 3 reduced the incidence of HRS from 33% to 10%. Also, the use of pentoxifylline (Trental)1 400 mg three times daily in patients with alcoholic hepatitis reduced the incidence of HRS from 35% to 8%.

Chất co mạch, ví dụ terlipressin (Glypressin)2 và norepinephrine (Levophed) cải thiện chức năng thận với sự giảm creatinin huyết thanh ở nhiều bệnh nhân, mặc dù vậy, khả năng sống sót thì không được nâng lên.  Cung cấp albumin cùng với các thuốc khác có thể giúp giảm co mạch cũng như tăng thể tích huyết tương và có tính chất chống oxy hóa, kháng viêm. Terlippressin có giá đắt, và không sẵn có để dùng ở USA trước đây. TIPS có thể củng cố chứng năng thận ở bệnh nhân có HCGT. một nghiên cứu tương lai nhỏ ở 14 bệnh nhân,  10 bệnh nhân có đáp ứng ban đầu với điều trị nội khoa và sau đó trải qua TIPS để cải thiện chức năng thận. Nghiên cứu này đã ủng hộ cho việc sử dụng phối hợp các phương pháp này. 1 nghiên cứu, TIPS cho thấy tăng khả năng sóng sót trung bình là 5 tháng, tốt hơn nhiều so với mong đợi sống sót 2 tuần. TIPS có thể gây ra sự thúc đẩy hư hỏng tế bào gan ở bệnh nhân có bệnh gan mất bù và chỉ được xem xét khi phối hợp với trung tâm ghép gan. Với bệnh nhân được khẳng định có SBP, sử dụng albumin từ ngày 1 đến ngày 3 giảm tỉ lệ mắc của HRS  từ 33% xuống 10%. Ngoài ra, sử dụng pentoxifylline (Trental)1 400 mg 3  lần một ngày ở bệnh nhân viêm gan rượu giảm tỉ lệ mắc HRS từ 35% xuống 8%.
Portopulmonary Hypertension
The prevalence of pulmonary hypertension as a complication of cirrhosis varies from 2% to 12.5% in candidates for liver transplantation. Before making a diagnosis of PPHTN, other causes of pulmonary arterial hypertension, such as recurrent pulmonary emboli, collagen vascular disease, intracardiac shunts, and medications, need to be excluded. The criteria for diagnosis of pulmonary arterial hypertension by right heart catheterization are mean pulmonary artery pressure greater than 25 mm Hg at rest or greater than 30 mmHg with exercise; pulmonary capillary wedge pressure lower than 15 mmHg; pulmonary vascular resistance greater than 120 dynes/sec/cm5; and transpulmonary gradient (pulmonary arterial diastolic pressure minus pulmonary capillary wedge pressure) greater than 10 mm Hg. The pathogenesis of PPHTN can reflect vasoconstrictive substances produced in the splanchnic circulation that bypass hepatic clearance. Candidate substances include serotonin, interleukin1, glucagon, thromboxane B2, endothelin1, and vasoactive intestinal peptide. All have been detected in increased concentrations in patients with PPHTN.

Tăng áp cửa phổi
Trong những ứng viên cho việc gan , tăng áp cửa phổi là 1 biến chứng của xơ gan phổ biến trong khoảng 2% đến 12,5%. Trước khi bàn về chẩn đoán tăng áp cửa phổi(TACP), những nguyên nhân của tăng áp động mạch phổi, ví dụ như thuyên tắc phổi tái diễn, bệnh mạch máu collagen, lỗ thông trong tim và sử dụng thuốc cần thiết được loại trừ. Tiêu chuẩn chẩn đoán của tăng áp động mạch phổi  bằng thông tim phải là áp lực động mạch phổi trung bình lớn hơn 25 mmHg lúc nghỉ ngơi hoặc lớn hơn 30 mmhg lúc gắng sức; áp lực mao mạch phổi bít lớn hơn 15 mmHg; đề kháng mạch máu phổi lớn hơn 120 dynes/sec/cm5; và chênh lệch qua phổi (áp lực tâm trương động mạch phổi trừ đi áp lực mao mạch phổi bít) lớn hơn 10 mmHg . Bệnh sinh của TACP phản ánh những chất co mạch được giải phóng ra trong tuần hoàn tạng mà đã thoát khỏi sự thanh thải của gan. Những chất này bao gồm serotonin, interleukin1, glucagon, thromboxane B2, endothelin1, và peptide vận mạch ở ruột (vasoactive intestinal peptide). Toàn bộ những chất này đều được phát hiện có sự tăng nồng độ ở bệnh nhân có TACP.
Diagnosis
Symptoms of PPHTN include dyspnea on exertion, syncope, chest pain, fatigue, hemoptysis, and orthopnea. On physical examination, an accentuated pulmonic component of the second heart sound, right ventricular heave, and lower extremity edema are common. More than 60% of patients are asymptomatic at the time of diagnosis. Transthoracic echocardiography is used to estimate pressures. Patients who have right ventricular systolic pressures greater than 50 mm Hg or symptoms of right-sided heart failure should undergo right heart catheterization. In one third of these patients, the pulmonary vascular resistance is normal. Treatment should be initiated in patients who are symptomatic and have mean pulmonary arterial pressure greater than 35 mm Hg with increased pulmonary vascular resistance.

Chẩn đoán
Triệu chứng của TACP bao gồm: khó thở khi gắng sức, đau ngực, mệt mỏi, khái huyết và khó thở khi nằm. Về triệu chứng thực thể,sự nổi bật của thành phần thuộc phổi của tiếng tim thứ hai, giãn tâm thất phải và phù hai chi dưới khá phổ biến. Khoảng hơn 60% bệnh nhân không có triệu chứng trong thời gian chẩn đoán. Siêu âm qua thành ngực được sử dụng để ước tính về áp lực. Bệnh nhân có áp lực tâm thu thất phải lớn hơn 50 mmHg hoặc triệu chứng suy tim do giãn thất phải nên được làm thông tim phải. 1/3 bệnh nhân, sức cản mạch máu phổi bình thường. Điều trị nên bắt đầu ở bệnh nhân có triu chứng và có áp lực động mạch phổi trung bình lớn hơn 35 mmHg cùng với sự tăng sức cản của mạch máu phổi.

Treatment
Several drugs have been used to treat PPHTN with variable success. Epoprostenol (Flolan),1 a prostacyclin (which directly dilates peripheral vessels), has often been used. Other agents have been used, including bosentan (Tracleer), an endothelin receptor antagonist; sildenafil (Revatio), a phosphodiesterase inhibitor; and iloprost (Ventavis),1 a vasodilator. β-Blockers should be used cautiously in patients with PPHTN because of their cardiac depressant and pulmonary vasoconstrictive effects. Anticoagulation therapy should be considered, given the risk of venous stasis and pulmonary vascular thrombosis. Therapy should be attempted in concert with consideration for liver transplantation, which can arrest PPHTN. More-severe PPHTN is a contraindication to liver transplantation, especially if it does not improve with pharmacologic therapy. Liver transplantation can be delayed if patients have a good clinical response to medical therapy.

Điều trị
1 số thuốc đã được sử dụng được điều trị TACP với sự thành công khác nhau. Epoprostenol (Flolan),1 một prostacyclin (giãn tĩnh mạch ngoại vi ngay lập tức), hay được sử dụng. 1 số tác nhân khác, bao gồm bosenatan (Tracleer), 1 chất đối vận receptor endothelin; sildenafil (Revatio), a phosphodiesterase ức chế; and iloprost (Ventavis),1.  Thuốc chẹn beta nên sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có TACP ức chế hệ tim mạch  và ảnh hưởng đến co mạch phổi. Liệu pháp chống đông nên được cân nhắc, vì nó đưa đến nguy cơ ứ máu tĩnh mạch và huyết khối mạch máu phổi. Nên cố gắng phối hợp điều trị với cân nhắc ghép gan, điều này có thể kiềm hãm TACP.  Đa số TACP nặng là chống chỉ định ghép gan, đặc biệt  nếu nó không cải thiện với điều trị nội khoa. Ghép gan nên được hoãn lại nếu bệnh nhân có sự đáp ứng lâm sàng tốt với thuốc.

Hepatopulmonary Syndrome
In patients with liver disease, hypoxemia (increased alveolararterial gradient while breathing room air) and vascular dilations in the lung suggest the diagnosis of HPS. Its prevalence has been reported to be from 8% to 20% in transplantation candidates. The clinical features of HPS include the insidious onset of dyspnea, platypnea (shortness of breath exacerbated in upright position), orthodeoxia (hypoxemia in upright posture), clubbing, and cyanosis. Cutaneous spider nevi can reflect analogous vascular dilations in the lungs. A widened alveolar–arterial oxygen gradient on room air (>15 mm Hg, or >20 mm Hg in patients older than 64 years) should prompt evaluation for HPS in a patient with liver disease. A pulse oximetry reading of less than 97% on room air and an arterial partial pressure of oxygen (PaO2) lower than 70 mm Hg on blood gas analysis indicate HPS in the absence of intrinsic cardiopulmonary diseases.

Hội chứng gan phổi
bệnh nhân có bệnh gan, giảm thông khí (tăng gradient chênh lệch phế nang mao mạch trong khi thở không khí phòng) và sự giãn mạch máu phổi gợi ý chẩn đoán hội chứng gan phổi (HCGP). Người ta báo cáo rằng tỉ lệ lưu hành của nó ở 8% đến 10% trong những ứng viên ghép gan. Lâm sàng đặc trưng của HCGP là khó thở khởi phát âm ỉ, khó thở khi đứng ( sự ngắn lại của hơi thở trầm trọng thêm ở tư thế đứng thẳng), giảm Oxy  khi đứng ( giảm thông khí ở tư thể đứng), ngón tay dùi trống và xanh tím. Các nốt nhện trên da có thể phản ánh sự giãn mạch tương tự ở phổi. bệnh nhân có bệnh gan, một sự chênh lệch oxy lớn ở phế nang- mao mạch ở không khí phòng (>15 mmHg hoặc >20 mmHg ở bệnh nhân hơn 64 tuổi) nên được đánh gía nhanh chóng HCGP. SaO2, độ bão hòa oxy đo bằng nhịp đập nhỏ hơn 97% và áp lực riêng phần oxy động mạch (PaO2) nhỏ hơn 70mmHg ở phân tích khí máu động mạch chỉ điểm HCGP khi bệnh nhân không có bệnh tim phổi kèm theo.

Diagnosis
The diagnosis of HPS can be confirmed with contrast echocardiography. Agitated saline to produce bubbles is injected intravenously. Bubbles resulting from vascular dilations in HPS appear three to six heartbeats after the appearance of contrast in the right side of the heart. If bubbles appear within three beats after injection, intracardiac shunting (e.g., atrial septal defect, patent foramen ovale) should be considered. If intrinsic cardiopulmonary disease is present, a technetium-labeled macroaggregated albumin scan can distinguish HPS. Normally, 20 mg of radiolabeled albumin gets trapped in the lung, but in a patient with pulmonary vascular dilations, the tracer escapes to elsewhere in the body. A shunt fraction of greater than 6% confirms the presence of HPS. Pulmonary angiography may be considered to rule out alternative causes of hypoxemia if noninvasive studies are not diagnostic.

Chẩn đoán
Chấn đoán xác định HCGP dựa vào siêu âm tim cản quang với dung dịch muối lắc được tạo bọt tiêm vào tĩnh mạch. Bọt được tạo thành từ  giãn mạch máu ở HCGP xuất hiện từ 3 đến 6 tiếng tim sau sự xuất hiện chất cản quang ở mặt phải quả tim. Nếu bọt xuất hiện trước 3 tiếng tim sau khi tiêm, lỗ thông trong tim, ví dụ như khuyết tật vách ngăn tâm nhĩ , tồn tại lỗ bầu dục nên được xem xét. Nếu tồn tại bệnh tim phổi kèm theo, albumin thể tụ tập gắn với technetium có thể phân biệt được HCGP. Bình thường, 20 mg albumin đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ được giữ lại ở phổi, tuy nhiên, ở bệnh nhân có giãn mạch phổi, chất đánh dấu này có thể thoát ra nơi khác trên cơ thể. Một phân suất shunt lớn hơn 6% được khẳng định tồn tại HCGP. Chụp mạch phổi có thể được xem xét để bác bỏ các nguyên nhân gây giảm oxy máu khác nếu các xét nghiệm không xâm nhập không thể chẩn đoán được.

Treatment
Patients with HPS have a median survival time of 10.6 months. Therapeutic approaches have included acetylsalicylic acid,1 garlic powder,7 indomethacin (Indocin),1 methylene blue,1 almitrine bismesylate (Duxil),2 somatostatin analogues (Octreotide),1 and plasma exchange, but currently none are recommended for use. Results of TIPS have been variable in HRS. Supplemental oxygen therapy has been shown to improve exercise tolerance and quality of life. Patients with HPS should be referred for liver transplantation evaluation, because transplantation increases survival, with impressive improvement in hypoxemia in about 85% of patients who undergo the procedure. However, resolution of symptoms can take up to 1 year. The 1-year survival after transplantation in HPS is 71%, compared with 90% in cirrhotic patients without HPS.

Điều trị
Bệnh nhân mắc HCGP có thời gian sống trung bình là 10,6 tháng. Những phương pháp điều trị bao gồm acetylsalicylic acid,1 garlic powder,7 indomethacin (Indocin),1 methylene blue,1 almitrine bismesylate (Duxil),2 somatostatin analogues (Octreotide), trao đổi huyết tương, tuy nhiên, hiện nay không có thuốc nào trong số đó được khuyến cáo sử dụng. Kết qủa của TIPS có tính chất khác biệt. Liệu pháp oxy thêm vào có thể cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống, với sự cải thiện ấn tượng sự thiếu oxy máu ở khoảng 85% bệnh nhân, những người mà đã trải qua phương pháp đó. Tuy nhiên, giải quyết các triệu chứng có thể tốn mất 1 năm. Tỷ lệ sống sót sau 1 năm sau ghép gan ở bệnh nhân HCGP là 71%, so với 90% ở bệnh nhân không có HCGP.

1Not FDA approved for this indication.
2Not available in the United States.
7Available as a dietary supplement.

1 chưa được sự đồng ý của FDA với chỉ định này.
2 không sẵn có ở Mỹ
7 có giá trị như thực phẩm chứng năng

Hepatic Hydrothorax
Hepatic hydrothorax is a pleural effusion greater than 500 mL in a cirrhotic patient without a cardiopulmonary explanation. Although patients can tolerate a large amount (more than 5 L) of ascites before becoming symptomatic, a hepatic hydrothorax greater than 1 L can cause shortness of breath and hypoxemia. It develops on the right side about 85% of the time, is left-sided in 13% of the cases, and is bilateral in 2%. Accumulation of a transudate in the pleural space is caused by portal hypertension with leakage of fluid from the peritoneal space through small defects in the diaphragm. With inspiration, there is an increase in negative intrathoracic pressure, facilitating fluid movement from the peritoneal space to the pleural space.

Tràn dịch ngực do gan
Tràn dịch ngực do gan (TDNDG) là có dịch ở khoang màng phổi ln hơn 500ml ở bệnh nhân xơ gan, khi không thể giải thích được bằng bệnh lí tim phổi. Mặc dù bệnh nhân có thể chịu đựng 1 lượng lớn dịch báng (lớn hơn 5l) trước khi xuất hiện triệu chứng, TDNDG lớn hơn 1 l có thể gây ra khó thở và thiếu oxy máu. Nó thường phátt triển ở bên phải trong 85% , ở bên trái ở 13% ở các case, và đồng thời hai bên 2%. Sự tích lũy dịch thấm ở khoang màng phổi gây ra bởi tăng áp cửa với sự dò rỉ dịch ở khoang phúc qua qua khuyết nhỏ ở cơ hoành. Kì hít vào có sự tăng áp lực âm trong lồng ngực, tạo điều kiện cho dịch lưu thông từ  khoang phúc mạc đến khoang màng phổi.

Diagnosis
Clinical features include dyspnea, nonproductive cough, chest discomfort, and even hypoxemia. Ascites is not always present, because it tends to be drawn into the pleural space. Less commonly, patients present dramatically, with severe dyspnea and hypotension in the presence of tension hydrothorax. Inpatients with fevers andpleuritic chest pain, infection of the pleural fluid needs to be excluded; its incidence in patients with hepatic hydrothorax is 13%.

Chẩn đoán
Lâm sàng đặc trưng bao gồm khó thở, ho khan, khó chịu ở ngực và thậm chí còn giảm oxy máu. Báng không thưng xuyên xuất hiện, bới vì nó có khuynh hướng được hút vào khoang màng phổi. Ít phổ biến, bệnh nhân biểu hiện kịch tính, với khó thở nặng tăng huyết áp ở trạng thái tràn dịch ngực do căng màng phổi. bệnh nhân có sốt và đau ngực kiểu viêm màng phổi, sự nhiễm khuẩn của dịch màng phổi cần được loại trừ, nó có tỉ lệ mắc ở bệnh nhân có TDNDG là 13%.

Spontaneous bacterial empyema is defined as a PMN count greater than 500 cells/mm3 or a positive bacterial culture in the absence of parapneumonic effusion. Like most bacterial infections in patients with cirrhosis, it is associated with a high mortality rate despite therapy. Spontaneous bacterial empyema should be promptly treated with antibiotics (Ceftriaxone 1–2 g daily) to cover organisms such as E. coli, Streptococcus, Enterococcus, Klebsiella, and Pseudomonas. After an effusion is recognized on chest radiography in a cirrhotic patient, especially when there has been a change in clinical status, diagnostic thoracentesis should be performed with analysis of fluid cell count, pH, Gram stain, culture, protein, and lactate dehydrogenase. Hepatic hydrothorax is typically transudative in nature. In the absence of infection, white cells should be scarce, fewer than 500 cells/mm3 (PMNs <250 cells/mm3); pH greater than 7.4; and total protein less than 2.5 g/dL. If atypical features of hepatic hydrothorax cause concern, such as an exclusively left-sided effusion, other nonhepatic causes of pleural effusion (e.g., pleural infection, congestive cardiac failure) need to be excluded. A confirmatory test for hepatic hydrothorax is a nuclear-tagged colloid albumin study. If hepatic hydrothorax is the source of pleural fluid, the nucleartagged albumin injected in the peritoneum should migrate and be identified in the thoracic cavity in the study. Alternative diagnoses should be sought if this tracer pattern is not observed.

Viêm mủ màng phổi tiên phát được định nghĩa rõ ràng khi đếm PMN lớn hơn 500 tế bào/mm3 hoặc cấy được vi khuẩn khi không có sự tràn dịch quanh phổi kế cận. Như những nhiễm khuẩn khác ở bênh nhân xơ gan, viêm mủ màng phổi tiên phát có tỉ lệ tử vong cao mặc dù đã được điều trị. Viêm mủ màng phổi do vi khuẩn tiên phát cần được điều trị ngay bằng kháng sinh (Ceftriaxone 1–2 g mỗi ngày)  để bao phủ các vi khuẩn như E. coli, Streptococcus, Enterococcus, Klebsiella, Pseudomonas. Sau khi tràn dịch được khẳng định ở phim X quang ngực ở bệnh nhân xơ gan, đặc biệt khi có sự thay đổi trạng thái lâm sàng, chọc dò màng phổi  chẩn đoán nên được tiến hành để phân tích tế bào trong dịch, pH, nhuộm gram, cấy, protein và LDH. Tràn dch ngực do gan về bản chất là dịch thấm. Khi không có viêm kèm theo, bạch cầu không dễ tìm thấy, ít hơn  500 tế bào/mm3 (PMNs <250 cells/mm3); pH lớn hơn 7.4; and protein toàn phần ít hơn 2.5 g/dL. Nếu  tồn tại nét không điển hình của TDNDG gây nên lo lắng, ví dụ như  chỉ tràn dịch màng phổi bên trái , những nguyên nhân không phải do gan gây ra tràn dịch màng phổi (ví dụ như viêm màng phổi, suy tim sung huyết) nên được loại trừ. Một test để khắng định TDNDG là gắn hạt nhân vào albumin keo. Trong test này, nếu TDNDG là nguồn gốc của dịch màng phổi , hạt nhân gắn albumin đưa vào khoang phúc mạc sẽ di chuyển và được nhận diện ở khoang ngực. Chẩn đoán phân biệt nên được tìm khi mẫu đánh dấu không quan sát được.

Treatment
The management of hepatic hydrothorax is similar to management of ascites, as discussed earlier. For severely symptomatic patients and those whose disease is refractory to diuretics, frequent therapeutic thoracentesis is necessary. A need for frequent thoracentesis in a patient who is compliant with medical therapy should lead to consideration of TIPS, which is effective in up to 80% of patients with hepatic hydrothorax. The usual considerations regarding TIPS in a cirrhotic patient need to be addressed.
Indwelling chest tubes should be avoided, because they often lead to complications, including protein and electrolyte loss, infection, and fistula formation. Pleurodesis is usually ineffective in ablating the space between the parietal and the visceral pleura in patients with hepatic hydrothorax, and it can be associated with a variety of complications (e.g., fever, empyema, chest pain, pneumonia, incomplete expansion). Surgical repair of diaphragmatic defects has been reported in small case series, but clearly this is a major undertaking in a patient with decompensated cirrhosis.

Điều trị
Quản lí TDNDG cũng giống quản lí dịch báng, như đã thảo luận trước trước.  Bệnh nhân có triệu chứng nặng nề và những bệnh nhân kháng trị với thuốc lợi tiểu cần thiết làm liệu pháp chọc dò thường xuyên. . Sự cần thiết phải chọc tháo màng phổi thường xuyên ở bệnh nhân tuân thủ điều trị nội khoa nên hướng đến cân nhắc đặt TIPS , nó có hiệu quả lên đến 80% bệnh nhân có TDNDG. Đặt ống trong ngực cần tránh, do nó thường xuyên gây ra các biến chứng, bao gồm mất protein và điện giải, nhiễm trùng và hình thành đường rò. Xơ hóa màng phổi thường không có hiệu quả trong loại bỏ khoảng trống giữa lá thành và lá tạng ở bệnh nhân có TDNDG, và nó có thể liên quan đến nhiều biến chứng như sốt, viêm mủ màng phổi, phổi giãn nở không hoàn toàn. Phẫu thuật sửa lại khuyết ở cơ hoành đã được báo cáo ở một loạt trường hợp nhỏ, tuy nhiên rõ ràng nó nên thực hiện ở bệnh nhân xơ gan mất bù.

Cirrhotic Cardiomyopathy
Cirrhotic cardiomyopathy is cardiac dysfunction in cirrhotic patients characterized by diminished contractility and impaired diastolic relaxation in the absence of intrinsic cardiac disease and can result in heart failure in decompensated cirrhotics. Q–T interval prolongation may be present and lead to ventricular tachyarrhythmias. Other consequences can include increased perioperative pulmonary edema, but improvement can occur in cardiac function with successful liver transplantation.

Bệnh cơ tim xơ gan
Bệnh cơ tim xơ gan là suy chức năng tim mạch ở bệnh nhân xơ gan, với đặc điểm giảm co bóp và giảm sự giãn  tâm trương khi không có bệnh tim bên trong và có thể dẫn đến suy tim ở bệnh xơ gan mất bù. Kéo dài khoảng Q-T có thể hiện diện và dẫn đến nhịp nhanh thất. Các hậu quả khác có thể bao gồm tăng phù phổi chu phẫu, nhưng có thể cải chức năng tim khi ghép gan thành công.
Hepatocellular Carcinoma
HCC is one of the most common fatal malignancies worldwide, with a rising incidence in the United States reflecting the consequences of chronic hepatitis C and hepatitis B infection as well as an increasing incidence of HCC related to nonalcoholic steatohepatitis. The incidence of HCC in patients with cirrhosis is 1% to 4% per year.

Ung thư biểu mô tế bào gan
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là một trong những nguyên nhân ác tính phổ biến gây ra tử vong trên toàn thế giới, với  gia tăng tỉ lệ mắc ở Mỹ, phản ánh hậu quả do bệnh viêm gan C mạn và viêm gan B, cũng nhưsự lớn thêm của UTBMTBG liên quan với viêm gan mỡ không do rượu. Tỉ lệ hiện mắc UTBMTBG ở bệnh nhân xơ gan là 1% đến 4 % mỗi năm.

Diagnosis
The diagnosis is increasingly made radiologically. If two imaging techniques show that a mass in a cirrhotic liver has the characteristic features of HCC, with an arterial blood supply and rapid washout, a confident diagnosis can be made. In chronic hepatitis B infection, HCC can occur in the absence of cirrhosis. An α-fetoprotein level greater than 200 ng/mL is specific for HCC, although α-fetoprotein is not produced in up to 40% of HCCs, limiting the sensitivity of this test. A radiographically guided biopsy of the mass may be necessary if noninvasive testing is inconclusive.

Chẩn đoán
Chẩn đoán bệnh ngày được được tăng lên nhờ các kĩ thuật ứng dụng tia X. Nếu 2 kĩ thuật hình ảnh cho thấy 1 khối u trong gan bị xơ có nét đặc trưng của UTBMTBG, cùng sự tăng sinh mạch máu và thải nhanh, chẩn đoán xác định cần được thực hiện. viêm gan virus B mạn tính, UTBMTBG có thể xảy ra ngay cả khi không có xơ gan. Một nồng độ α-fetoprotein lớn hơn 200 ng/ml thì đặc trưng cho UTBMTBG, mặc dù α-fetoprotein không sản xuất tới 40% trong UTBMTBG , việc này làm giới hạn độ nhạy của test. 1 kỹ thuật hình ảnh hướng dẫn cho sinh thiết khối u có thể cần thiết nếu không kết luận được bằng test không xâm nhập.

Treatment
The prognosis and treatment options in HCC are related to tumor size and stage, underlying liver function, and the patient’s performance status. Surgical resection or ablation is an initial option for those with Child-Pugh grade A cirrhosis, a single mass smaller than 5 cm, and a normal bilirubin level without portal hypertension.

Điều trị
Tiên lượng và lựa chọn điều trị UTBMTBG liên quan đến kích thước và giai đoạn khối u, chức năng gan sẵn cótình trạng hoạt động của bệnh nhân. Phẫu thuật cắt bỏ là lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân xơ gan có Child-Pugh loại A, 1 khối u bé hơn 5cm nồng đô blirubin bình thường không có tăng áp tĩnh mạch cửa.
Liver transplantation is effective treatment, especially for patients who meet the Milan criteria (HCC with up to three tumors not more than 3 cm or one tumor not larger than 5 cm), provided that there is no vascular invasion and no metastasis. Transplantation within the Milan criteria results in long-term survival equivalent to that seen in cirrhotic patients without HCC.

Ghép gan là một biện pháp có hiệu quả, đặc biệt ở bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn Milan, UTBMTBG  có đến ba khối u không quá 3 cm hoặc một khối u không lớn hơn 5 cm, không có xâm lấn mạch máu và không có biến đổi huyết động. Ghép gan trong gới hạn của tiêu chuẩn Milan đem lại khả năng sống sót lâu dài tương đương với quan sát thấy ở bệnh nhân xơ gan không có UTBMTBG.
These patients are given priority for liver transplantation and often undergo radiofrequency ablation or transarterial chemoembolization if the waiting time will be protracted, in an effort to prevent tumor progression while awaiting transplantation. Patients with HCC outside the Milan criteria may be candidates for downsizing of the tumor prior to liver transplantation.

Những bệnh nhân này được ưu tiên ghép gan và thường trải qua hủy u bằng sóng cao tần hay nút mạch bằng hoa chất nếu thời gian chờ đợi kéo dài, trong nỗ lực ngăn cản khối u tiến triển trong khi chờ đợi ghép gan. Bệnh nhân UTBMTBG  ngoài tiểu chuẩn Milan có thể có chỉ định giảm kích thước khối u trước khi ghép gan.

Transarterial chemoembolization can prolong survival in patients who are believed not to be candidates for resection or transplantation because it can lead to a modest increase in survival time. For symptomatic patients with inoperable tumors and marginal liver function, survival is poor, and systemic chemotherapy is of little value, although sorafenib (a tyrosine kinase inhibitor) has shown survival benefit compared with supportive care alone.

Nút mạch bằng hóa chất có thể kéo dài thời gian sống khi bệnh nhân được cho rằng không có chỉ định được cắt bỏ hoặc ghép gan bởi vì nó có thể kéo dài sự sống khiêm tốn. Bệnh nhân  có triệu chứng với khối u không mổ được và chức năng gan vô cùng kém, khả năng sống sót khá tồi tệ và hóa trị toàn thân ít có giá trị. Mặc dù sorafenib (ức chế tyrosine kinase)  cho thấy có lợi so sánh với chăm sóc hỗ trợ đơn thuần.
To detect and treat HCC at an early stage, screening and surveillance strategies are recommended. The following groups of patients are at high risk for HCC and should be in a surveillance program (Box 2 and Box 3): Asian men who are carriers of the hepatitis B virus (HBV) and are 40 years of age or older, Asian female HBV carriers who are 50 years of age or older, and all cirrhotic HBV carriers with a family history of HCC or cirrhosis of any etiology. Patients deemed to be at increased risk for HCC should be screened with twice-yearly ultrasound and measurement of AFP. If there is reason to suspect development of an HCC, such as rising AFP levels despite absence of a mass on ultrasound, additional abdominal imaging with magnetic resonance imaging or contrast computed tomography is necessary.

Để phát hiện và điều trị UTBMTBG ở giai đoạn sớm, sàng lọc và chiến lược theo dõi được khuyến cáo. Theo dõi ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao bị UTBMTBG và có chương trình giám sát cẩn thận ở (hộp 2 and hộp 3): đàn ông châu Á hơn 40 tuổi nhiễm HBV, phụ nữ châu Á hơn 50 tuổi nhiễm HBV và tất cả bệnh nhân xơ gan nhiễm HBV có tiền sử gia đình mắc UTBMTBG hoặc xơ gan do mọi nguyên nhân. Người ta cho rằng bệnh nhân có sự tăng lên nguy cơ UTBMTBG nên được sàng lọc 2 lần mỗi  năm dưới siêu âm và đo AFP. Nếu có lí do để nghi ngờ có sự phát triển của 1 UTBMTBG, ví dụ như tăng AFP mặc dù siêu âm không phát hiện khối u, thêm 1 phim bụng cùng với cộng hưởng từ hay cắt lớp vi tính có thuốc  thì cần thiết.



Box 2 Surveillance for Hepatocellular Carcinoma in High-Risk Patients: Hepatitis B Carriers*
Asian men [1]40 years of age
Asian women [1]50 years of age
All cirrhotic hepatitis B carriers
Patients with family history of hepatocellular carcinoma
Africans >20 years of age
*For noncirrhotic hepatitis B carriers not listed here, surveillance is based on disease activity and clinical judgment.




Hộp 2 Theo dõi UTBMTBG ở bệnh nhân có nguy cơ cao : mắc viêm gan virus B*
Đàn ông châu Á [1]40 years of age
Phụ nữ châu Á [1]50 years of age
Bệnh nhân xơ gan nhiễm HBV
Bệnh nhân   tiền sử gia đình mắc UTBMTBG hoặc xơ gan do mọi nguyên nhân
Ngườ châu Phi lớn hơn >20 tuổi
*  Những người  không xơ gan có virus viêm gan  B không nhắc đến ở đây, việc giám sát dựa trên hoạt động của bệnh và đánh giá lâm sàng.




Box 3 Surveillance for Hepatocellular Carcinoma in High-Risk Patients: Non-Hepatitis B Carriers
Cirrhosis of any etiology
Consider surveillance based on disease activity and clinical judgment:
• α1-Antitrypsin deficiency
• Nonalcoholic steatohepatitis
• Autoimmune hepatitis
Adapted from Bruix J, Sherman M; Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases: Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005;42:1208–36.




Hộp 3 Theo dõi UTBMTBG ở bệnh nhân có nguy cơ cao : không mắc viêm gan virus B*
Xơ gan do mọi nguyên nhân
Xem xét giám sát dựa trên hoạt động của bệnh và đánh giá lâm sàng:
• Thiếu hụt α1-Antitrypsin
• Viêm gan mỡ không do rượu
• Viêm gan tự miễn
Trích từ Bruix J, Sherman M; Trung tâm hướng dẫn thực hành, Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ: Quản lý ung thư biểu mô tế bào gan. Bệnh gan 2005;42:1208–36.


Special Considerations
Vaccination
Cirrhotic patients have increased morbidity and mortality if they contract viral or bacterial infections. All patients with chronic liver disease should be vaccinated against hepatitis Avirus (HAV), HBV, pneumococcus, and influenza. At initial evaluation for chronic liver disease, total hepatitis A antibody and total hepatitis B core antibody should be ordered to determine preexisting immunity against HAVand HBV, and appropriate vaccines should be administered to nonimmune patients.

Cân nhắc đặc biệt
Chủng ngừa vc-xin
Bệnh nhân xơ gan tăng khả năng mắc bệnh và tử vong nếu họ nhiễm virus hay vi khuẩn. Tất cả bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính nên được tiêm vacxin đ ngừa viêm gan virus A  (HAV), HBV,  Pneumococcus và cúm. Đánh giá đầu tiên ở bệnh gan mạn tính, đo lường kháng thể viêm gan A toàn phần,  viêm gan B toàn phần lẫn kháng thể nên được làm để định rõ sự tồn tại từ trước miễn dịch chống lại HAV HBV và vacxin thích hợp để cung cấp cho bệnh nhân không miễn dịch.

Osteopenia
The prevalence of osteopenia is high in patients with chronic liver disease, and there is a particularly high risk of osteoporosis in patients with primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, autoimmune disease, and alcoholic liver disease. Management of osteopenia can reduce morbidity before and after transplantation. All transplantation candidates should undergo screening for bone mineral density by dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA), initially and repeated every 1 to 2 years. Hypothyroidism and disordered calcium and vitamin D metabolism should be excluded, and regular exercise should be encouraged. Concern about gastrointestinal irritation and bleeding from use of the oral bisphosphonates can be obviated by parenteral administration.

Loãng xương
Loãng xương có độ phổ biến cao ở bệnh nhân có bệnh gan mạn và đặc biệt nguy cơ cao rỗ xương ở bệnh nhân xơ gan mật tiên phát, xơ đường mật tiên phát, bệnh tự miễn và bệnh gan rượu. Xử lí loãng xương có thể giảm tử vong trước và sau khi ghép gan. Tất cả ứng viên ghép gan nên trải qua sàng lọc đo mật độ xương  bằng đo hấp thu tia X bằng năng lượng kép (DEXA), lần đầu và lặp lại 1 đến 2 năm. Suy giáp, rối loạn chuyển hóa Canxi và vitamin D cần được loại trừ, và vận động đều đặn nên được khuyến khích. Liên quan đến kích ứng dạ dày ruột và chảy máu do sử dụng bisphosphonates đường uống có thể được phòng tránh nhờ dùng ngoài hệ tiêu hóa.
Liver Transplantation
With improvements in immunosuppression, surgical techniques, anesthesia, prophylaxis of common posttransplantation infections, and patient selection, liver transplantation has become the definitive intervention for decompensated cirrhosis, acute liver failure, and a subset ofunresectable hepaticmalignancies.Mean 1-year and 3-year survival rates after transplantation in the United States are about 90%and 80%, respectively. Liver transplantation should be considered once a cirrhotic patient has an index complication such as onset of ascites, and timely referral should be made before the patient becomes debilitated from recurrent complications of cirrhosis.

Ghép gan
Cùng với cải tiến về sự ức chế miễn dịch, kĩ thuật mổ, gây mê, phòng bệnh nhiễm trùng chung trước ghép và lựa chọn của chính bệnh nhân, ghép gan trở thành can thiệp cuối cùng ở xơ gan mất bù, suy gan cấp và một bộ phận tổn thương gan ác tính không thể cắt bỏ được.
Mỹ, tỷ lệ sống trung bình 1 và 3 năm sau ghép gan lần lượt là 90%và 80%. Ghép gan nên được cân nhắc một khi bệnh nhân xơ gan có các biến chứng như khởi phát báng, và chuyển viện cần được thực hiện trước khi bệnh nhân bắt đầu yếu đi vì những biến chứng tái diễn của xơ gan.

The most common indication for transplantation is decompensated cirrhosis (Box 4). Other important indications are HCC, acute liver failure, and metabolic liver disease. Most donor organs come from brain-dead but heart-beating donors and are allocated based on the severity of liver disease in the potential recipient. The organ allocation system is based on the MELD score (see earlier discussion), which ranges from 6 to 40 (Figure 1). The higher the MELD score, the lower the likelihood that the patient will be alive 3 months later, and the higher the patient’s rank on the transplant list. Other determinants in allocation of organs are blood type, recipient’s weight, and waiting time (for patients with identical MELD scores). Patients with fulminant hepatic failure, posttransplantation primary graft nonfunction, and hepatic artery thrombosis are given highest priority, independent of MELD.

Những chỉ định chung nhất của ghép gan là xơ gan mất bù (Hộp 4). Những chỉ định quan trọng khác là UTBMTBG, bệnh gan cấp, bệnh gan chuyển hóa. Phần lớn cơ quan được hiến từ người chết não nhưng tim vẫn đập và được cấp phát phụ thuộc vào độ nặng bệnh gan tiềm tàng của người nhận. Hệ thống cấp phát tạng được phụ thuộc vào  thang điểm MELD (xem thảo luận trước đó), cái mà thay đổi từ 6 đến 40 điểm(Hình 1).Thang điểm MELD càng cao lên thì khả năng sống sót sau 3 tháng của bệnh nhân càng thấp và xếp hạng bệnh nhân ở vị trí cao trong danh sách ghép gan. Những yếu tố quyết định khác trong chỉ định cơ quan là nhóm máu, cân nặng của người nhận, và thời gian chờ đợi (ở những bệnh nhân có thang điểm MELD giống nhau). Bệnh nhân có suy gan tối cấp, bộ phận ghép gan tiên phát sau ghép không hoạt động và huyết khối động mạch gan được đặt lên ưu tiên hàng đầu, độc lập với MELD.

Box 4 Indications for Liver Transplantation
Chronic noncholestatic liver disorders
(decompensated disease):
Chronic hepatitis C
Chronic hepatitis B
Autoimmune hepatitis
Alcoholic liver disease
Cholestatic liver disorders (decompensated disease):
Primary biliary cirrhosis
Primary sclerosing cholangitis
Biliary atresia
Alagille's syndrome
Nonsyndromic paucity of the intrahepatic bile ducts
Cystic fibrosis
Progressive familial intrahepatic cholestasis
Metabolic disorders causing cirrhosis:
α1-Antitrypsin deficiency
Wilson's disease
Nonalcoholic steatohepatitis and cryptogenic cirrhosis
Hereditary hemochromatosis
Tyrosinemia
Glycogen storage disease type IV
Neonatal hemochromatosis
Metabolic disorders causing severe extrahepatic
morbidity:
Amyloidosis
Hyperoxaluria
Urea cycle defects
Disorders of branched-chain amino acids
Primary malignancies of the liver:
Hepatocellular carcinoma
Hepatoblastoma
Fibrolamellar hepatocellular carcinoma
Hemangioendothelioma
Fulminant hepatic failure
Miscellaneous conditions:
Budd–Chiari syndrome
Metastatic neuroendocrine tumors
Polycystic disease
Retransplantation
Adapted from Murray KF, Carithers RL Jr: AASLD practice guidelines: Evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology 2005;41:1407–32.

 

Hộp 4 Chỉ định ghép gan
Bệnh gan mạn tính không tắc mật
(bệnh lí mất bù):
Viêm gan C mạn tính
Viêm gan B mạn tính
Viêm gan tự miễn
Bệnh gan rượu
Bệnh gan tắc mật (bệnh lí mất bù):

Xơ gan mật tiên phát
Viêm xơ hóa đường mật nguyên phát
Nghẽn đường mật
Hội chứng Alagille
Thiếu ống mật trong gan không gây hội chứng
Bệnh xơ nang
Tắc mật trong gan tiến triển có tính chất gia đình
Rối loạn chuyển hóa gây xơ gan
Thiếu hụt α1-Antitrypsin
Hội chứng Wilson
Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và xơ gan không rõ nguyên nhân
Bệnh nhiễm sắc tố mô di truyền
Bệnh tyrosin huyết
Bệnh dự trữ Glycogen type 3
Ứ đọng sắc tố sắt ở trẻ sơ sinh
Rối loạn chuyển hóa gây ra bệnh trầm trọng trong gan
Bệnh amyloidosis
Tăng oxalat niệu
Rối loạn chu trình urea
Rối loạn của axit amin mạch nhánh
Những u ác tính nguyên phát của gan
Ung thư biểu mô tế bào gan
U nguyên bào gan
Ung thư tế bào gan dạng tấm sợi
U nội mô mạch máu gan
Suy gan tối cấp
Điều kiện lẻ tẻ
Hội chứng Budd–Chiari
U thần kinh nội tiết di căn
Bệnh Polycystic
Tái ghép
Theo Murray KF, Carithers RL Jr: AASLD hướng dẫn thực hành: Đánh giá bệnh nhân ghép gan. Bệnh gan 2005;41:1407–32.



Figure 1. The Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score predicts the risk of death over 3 months. See text for details.

Biểu đồ 1 Mô hình  bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) dự đoán nguy cơ tử vong trong vòng 3 tháng. Xem văn bản để biết thêm chi tiết.
A few indications (e.g., HCC, HPS) make patients eligible for a higher MELD score (priority), although this raises concern about reducing the organ supply for other potential recipients. The most common example of this situation is the cirrhotic patient with well-preserved hepatocellular function and a low MELD score whose indication for liver transplant is an HCC that meets Milan criteria. The organ allocation system under these circumstances awards extra MELD points to expedite transplantation, hopefully before metastatic spread has occurred. Specific etiologies of liver disease may be eligible for the highest priority for listing (status 1). An example is Wilson’s disease with an acute presentation, because copper-chelating therapy is ineffective and can even lead to further deterioration. Any patient with acute liver failure with onset of hepatic encephalopathy within 26 weeks after recognition of liver disease of any etiology is also eligible for status 1. Expansion of the organ donor pool to reduce deaths on the waiting list for transplantation has been possible with live donor transplantation, in which a healthy adult donates a major portion of his or her liver to another adult (right lobe) or to a child (left lobe). This remains a somewhat controversial approach because of the risk to the donor, especially with right lobe donation, because of the larger volume of hepatic tissue required for an adult patient. Another strategy is to split an adult graft, with the larger right lobe going to an adult recipient and the smaller left lobe to a pediatric recipient. In addition, organs from non–heart-beating donors harvested promptly after cardiac arrest are now used, albeit with concerns about inferior graft outcomes.

Một số ít chỉ định làm bệnh nhân hội đủ điều kiện cho sự tăng lên của thang điểm MELD, mặc dù điều này gia tăng mối quan ngại về sự giảm đi cơ quan cung cấp cho những người nhận khác. Ví dụ phổ biến cho vị trí này là bệnh nhân xơ gan có chức năng gan còn bảo tồn và điểm MELD thấp mà chỉ định của họ để ghép gan là 1 UTBMTBG đáp ứng tiêu chuẩn Milan. Cách thức phân phối cơ quan nội tạng trong những trường hợp này được trao thêm điểm MELD để xúc tiến ghép gan, hy vọng trước khi di căn xảy ra. Đặc biệt, bệnh căn của bệnh gan thì đặt lên ưu tiên hàng đầu trong danh sách. Một ví dụ là hội chứng Wilson với trạng thái cấp tính, bởi vì điều trị tạo Chelat đồng thì có thể không có hiệu quả và có thể dẫn đến sự tồi tệ đi trong tương lai. Bất kỳ bệnh nhân nào suy gan cấp tính với khởi phát bệnh não gan trong vòng 26 tuần sau khi công nhận có bệnh gan với mọi bệnh căn cũng đủ điều kiện cho tình trạng 1. Sự tăng lên của cơ quan người hiến tạng để giảm tử vong trong danh sách chờ đợi để cấy ghép đã có thể thực hiện được với sự cấy ghép của người hiến tặng sống, trong đó một người lớn khỏe mạnh hiến một phần lớn gan của mình cho một người trưởng thành khác (thùy phải) hoặc cho một đứa trẻ (thùy trái). Đây vẫn là một cách tiếp cận gây tranh cãi vì nguy cơ đối với người hiến tặng, đặc biệt là với việc hiến thùy gan phải vì khối lượng lớn mô gan cần thiết cho bệnh nhân trưởng thành. Một chiến lược khác là phân chia cơ quan cấy ghép người trưởng thành, với thùy phải lớn hơn cho bệnh nhân trưởng thành và thùy trái nhỏ hơn cho bệnh nhi. Ngoài ra, các cơ quan từ những người hiến tặng tim-không-đập thu hoạch ngay sau khi ngừng tim đã được sử dụng, mặc dù với những lo ngại về kết quả thấp.

There are several important contraindications in liver transplantation (Box 5). Irreversible brain damage, as commonly occurs due to cerebral edema in acute liver failure, and advanced cardiopulmonary disease are absolute contraindications. PPHTN is not an absolute contraindication unless mean pulmonary pressures are greater than 35 mm Hg. In HPS, a PaO2 of less than 50 mm Hg and a pulmonary artery shunt fraction greater than 30% are associated with a high mortality rate after transplantation. Extrahepatic malignancy or a history of malignancy with a disease-free period of less than 2 years, uncontrolled infection, and active alcohol intake or substance abuse are all contraindications. HIV infection is no longer a contraindication as long as it is well controlled on antiretroviral therapy. Advanced age is a relative contraindication, but biological rather than chronologic age is more pertinent, with particular attention to key comorbidities such as cardiovascular disease and diabetes mellitus. The transplantation evaluation process typically involves a multidisciplinary team. Key components of the evaluation consist of separate medical and surgical evaluations; assessment of the severity of comorbid medical conditions, if any; identification of psychosocial aspects requiring intervention; and determination of financial and insurance status. Other important issues, such as the patient’s willingness to undergo transplantation, a history of compliance with medical care, and the availability of a dependable support network, are also evaluated. In patients with a history of drug or alcohol abuse, a commitment to long-term sobriety and a drug-free lifestyle is an important prerequisite for acceptance for transplantation. The management of complications of cirrhosis is challenging. Given the disparity between supply and demand for donor organs, physicians care for increasingly tenuous cirrhotic patients. Anticipation and prevention of complications of end-stage liver disease such as SBP can ensure that potential candidates can survive until liver transplantation.

Một số chống chỉ định quan trọng trong việc ghép gan (Hộp 5). Tổn thương não không hồi phục, thường xảy ra do phù não trong suy gan cấp, và bệnh tim phổi thêm vào là chống chỉ định tuyệt đối. Tăng áp cửa phổi không phải là chống chỉ định tuyệt đối trừ khi áp lực phổi trung bình lớn hơn 35 mm Hg. Trong hội chứng gan phổi, một PaO2 nhỏ hơn 50 mm Hg và phân suất shunt động mạch phổi lớn hơn 30% có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao sau khi cấy ghép.  U ác tính ngoài gan hoặc có tiền sử ác tính với thời gian không bệnh ít hơn 2 năm, nhiễm trùng không kiểm soát, uống rượu hoặc lạm dụng ma túy là tất cả các chống chỉ định. Nhiễm HIV không còn là chống chỉ định nếu nó được kiểm soát tốt với liệu pháp kháng retrovirus. Cao tuổi là một chống chỉ định, nhưng tuổi sinh học chứ không phải tuổi theo thời gian thì thích hợp hơn, đặc biệt chú ý đến những bệnh quan trọng như bệnh tim mạch và đái tháo đường. Quá trình đánh giá  ghép gan là quá trình đặc thù với sự tham gia đa ngành. Các thành phần chính của đánh giá bao gồm các đánh giá nội khoa và ngoại khoa riêng biệt; đánh giá mức độ nghiêm trọng của các bệnh kèm theo nếu có; xác định các khía cạnh tâm lý xã hội đòi hỏi sự can thiệp;  xác định tình trạng tài chính và bảo hiểm. Các vấn đề quan trọng khác, như mong muốn của bệnh nhân được ghép gan, tiền sử tuân thủ chăm sóc y tế, và sự có sẵn của một mạng lưới hỗ trợ đáng tin cậy cũng được đánh giá. Ở những bệnh nhân có tiền sử lạm dụng ma túy hoặc rượu,  1 sự cam kết về sự cai rượu lâu dài và lối sống không có ma túy là một điều kiện tiên quyết quan trọng để đồng ý việc ghép. Quản lý các biến chứng của xơ gan là một điều thách thức. Do sự chênh lệch giữa cung và cầu đối với các cơ quan nội tạng được hiến tặng, các bác sĩ cần quan tâm đến bệnh nhân xơ gan có cuộc sống ngày càng mỏng manh. Dự kiến và phòng ngừa các biến chứng của bệnh gan giai đoạn cuối như SBP có thể đảm bảo rằng các ứng viên tiềm năng có thể sống cho đến khi cấy ghép gan.

Box 5 Contraindications to Liver Transplantation
Absolute
Irreversible severe cardiopulmonary disease
Extrahepatic malignancy
Active substance abuse
Morbid obesity
Relative (varies by Transplant Center and Experience)
Age
HIV status

Hộp 5 Chống chỉ định ghép gan
Tuyệt đối
Bệnh tim phổi nặng không thể phục hồi
u ác tính ngoài gan
lạm dụng chất gây nghiện
Bệnh béo phì
Tương đối (thay đổi phụ thuộc vào trung tâm ghép gan và  kinh nghiệm)
Tuổi
Nhiễm HIV